日本專家實(shí)例講解如何通過(guò)治療日記評(píng)估治療副作用

川上 和宜

癌研有明醫(yī)院藥劑學(xué)部臨床藥劑科主任

日本醫(yī)學(xué)和藥物科學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)證 “癌癥專業(yè)藥劑師”日本醫(yī)學(xué)和藥物科學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)證 “癌癥指導(dǎo)藥劑師”。

我們先來(lái)看一個(gè)案例

案例： 65歲的男性B

職業(yè)：辦公室工作人員，和家人在一起生活

當(dāng)前病史：結(jié)腸癌術(shù)后

治療：結(jié)腸癌(術(shù)后輔助化療) XELOX療法(卡培他濱+奧沙利鉑 )

XELOX療法：第一天進(jìn)行奧沙利鉑注射，服用卡培他濱2周。停藥1周，為1個(gè)療程。

B先生三周前接受了第一次XELOX療法。這次，他接受了第二次XELOX療法的事前檢查。檢查之前，醫(yī)生已在藥劑師這里確認(rèn)了卡培他濱的依從性和副作用。

川上醫(yī)生：“這是您第一次化療，感覺(jué)如何?”

B 先生：“吃完希羅達(dá)(卡培他濱)后我腹瀉了，很痛苦。剛開(kāi)始的時(shí)候沒(méi)有腹瀉，到最后才開(kāi)始的。以至于無(wú)法服用喝希羅達(dá)了。“

川上醫(yī)生：“那確實(shí)挺痛苦。具體什么時(shí)間開(kāi)始腹瀉的?你還記得大概每天腹瀉幾次吶?“

B 先生：“好像是在我開(kāi)始服藥至少一個(gè)星期以后開(kāi)始的腹瀉。我把它記在筆記本上了。“

川上醫(yī)生：“記在本子上了?那可太好了!”

近年來(lái)，門診化療逐漸增加。無(wú)需住院即可維持生存質(zhì)量，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是好事。但是由于醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)始治療后無(wú)法檢查到患者的狀況，因此有必要適當(dāng)評(píng)估副作用的發(fā)生，以確保患者的安全。如果出現(xiàn)影響日常生活的副作用，有必要考慮藥物減量，甚至停藥。而治療日記， 對(duì)于準(zhǔn)確掌握患者在家的情況非常有用。這里，我們將介紹治療日記的有效用法。

試想一下，當(dāng)您被問(wèn)及“XELOX治療3周了，之前出現(xiàn)的惡心和腹瀉癥狀現(xiàn)在怎么樣了?”的時(shí)候，您是否可以立即回答得出來(lái)?您可能還記得一些令人印象深刻的事情，例如“一直腹瀉，太痛苦了”，但是通常，我想人們不會(huì)記得幾周前發(fā)生的事情。

這就是為什么讓患者在日常生活中，在家里記錄自己的身體狀況以及出現(xiàn)的副作用等。而從這些治療日記中評(píng)估患者的副作用及其重要。

卡培他濱導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生率和時(shí)間點(diǎn)的特征是什么?

那么，我們從B先生的治療日記中來(lái)進(jìn)行評(píng)估吧~

圖1： B先生描述的XELOX療法的治療日記。

詳細(xì)描述了每天排便的次數(shù)。紅色標(biāo)記的是不服用卡培他濱的日子。

在評(píng)估化療副作用時(shí)，首要的是“等級(jí)評(píng)估”。這是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)制定的全球標(biāo)準(zhǔn)“不良事件通用術(shù)語(yǔ)(CTCAE)”，無(wú)論誰(shuí)進(jìn)行評(píng)估，都將獲得相同的結(jié)果，可以進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。對(duì)于每個(gè)不良事件，從級(jí)別1(輕度)到級(jí)別5(死亡)，進(jìn)行5級(jí)評(píng)估，級(jí)別2以上即會(huì)對(duì)日常生活造成影響。

由于不良事件的評(píng)估與是否可以繼續(xù)治療有關(guān)，因此有必要進(jìn)行具體評(píng)估，而不只是粗略地理解為“腹瀉嚴(yán)重”。順便說(shuō)一下，腹瀉是通過(guò)從基線(治療開(kāi)始前的排便次數(shù))開(kāi)始，排便次數(shù)是否增加來(lái)評(píng)估的。與基線相比，排便次數(shù)增加了4次/天則評(píng)估為級(jí)別1; 增加 4~6次評(píng)估為級(jí)別2;增加超過(guò)7次則被評(píng)估為級(jí)別3.

這次，我們還從B先生的治療日記中了解到了腹瀉開(kāi)始的時(shí)間和具體餓次數(shù)。開(kāi)始治療前排便的通常頻率為1-2次/天，而在治療的第14天為10次，在第15天為15次，每天的排便次數(shù)相應(yīng)的增加8-9次/天，最多的時(shí)候增加了13-14次/天。由于與基準(zhǔn)相比，超過(guò)了增加7次/天，因此被評(píng)為級(jí)別3。另外，我們還可以從日記中確認(rèn)到，此次化療的第一療程中，最后四劑卡培他濱沒(méi)能服用。

卡培他濱引起的腹瀉是眾所周知的副作用之一。B先生這次接受XELOX大腸癌治療的腹瀉發(fā)生率約為50%，級(jí)別3以上的嚴(yán)重腹瀉達(dá)到約3%。

卡培他濱引起的腹瀉與藥物的劑量無(wú)關(guān)，因此在臨床上只分“有腹瀉的人”和“沒(méi)有腹瀉的人”。也就是說(shuō)，嚴(yán)重腹瀉通常會(huì)在治療的第一療程中發(fā)生，并且在服用卡培他濱時(shí)經(jīng)常會(huì)持續(xù)發(fā)生。其特點(diǎn)是在卡培他濱服用結(jié)束時(shí)，或者停藥期間出現(xiàn)。

腹瀉的發(fā)生時(shí)間和卡培他濱的服用情況，我們可以通過(guò)患者的治療日記可以監(jiān)測(cè)到腸道的蠕動(dòng)模式以及患者服用卡培他濱的情況。

對(duì)于B先生的腹瀉，我們將其評(píng)估為級(jí)別3，屬于嚴(yán)重副作用，無(wú)法繼續(xù)服用卡培他濱。通過(guò)與B先生的溝通，我們得知， 在第一個(gè)療程中停藥1周的時(shí)間里，腹瀉程度降至為級(jí)別1，因此沒(méi)有必要中止卡培他濱的使用，而只是在第二個(gè)療程中減少了卡培他濱的劑量，繼續(xù)治療。

如果B先生的腹瀉程度沒(méi)有改善到級(jí)別1或更低程度的話，我們會(huì)建議他中止XELOX療法，直到腹瀉得到改善。當(dāng)再次恢復(fù)XELOX治療時(shí)，我們將提前建議他服用鹽酸洛哌丁胺，每天兩次定時(shí)服用。

正如本次介紹的那樣，為了適當(dāng)?shù)卦u(píng)估藥物副作用，治療日記必不可少。但是，實(shí)際生活中要求患者每天記錄確實(shí)非常困難，許多患者會(huì)忘記。但即便如此，作為藥劑師，醫(yī)生的我們，仍然希望患者可以將自己的身體狀態(tài)記錄下來(lái)告訴我們。通過(guò)了解患者在家中的狀況，幫助我們對(duì)藥物副作用進(jìn)行正確的評(píng)估。