【日本胃癌學會2019年會報道】關于胃癌治療指南第5版修訂的研討(上)

會議主持人 九州大學大學院醫(yī)學研究院內科學 馬場英司先生(右)與橫濱市立大學消化系統(tǒng)疾病中心消化外科 國奇主稅先生(左)

「胃癌治療指南」第5版自2018年1月開始執(zhí)行已經超過1年，在此期間學會進一步收集了腹腔鏡手術和內窺鏡切除手術的適應癥，以及全身化療，術后輔助化療的科學證據(jù)。會上報告了從臨床試驗的結果到日常診療的變化數(shù)據(jù)等多方面數(shù)據(jù)，同時也提出了諸多臨床上的問題。

2019年2月日本胃癌醫(yī)學會總會在靜岡縣沼津市召開「Update on the Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines」，大會就各治療方法的新數(shù)據(jù)以及面臨的問題進行了研討，并決定于2021年發(fā)行第6版指南，期間追加的科學證據(jù)一律上網(wǎng)公開。

胃癌化學療法的四個相關話題

日本國立癌癥研究中心中央病院消化內科的樸成和先生就化學療法進行了說明。主要包括以下4個方面以及數(shù)據(jù)公開的準備工作。

國立癌癥研究中心中央病院消化內科樸成和氏

(1)MSI-High針對胃癌使用派姆單抗

針對高頻度微衛(wèi)星不穩(wěn)定使用抗PD-1抗體帕姆單抗的全身化學療法。日本于2018年12月21日進一步擴大批準了派姆單抗在一般化療失敗且MSI-High實體腫瘤治療上的適應癥范圍。

這項名稱為KEYNOTE-158的臨床試驗，是針對MSI-High的除結直腸癌以外的實體腫瘤，驗證帕姆單抗有效性的二期試驗之一。試驗對象94人，胃癌14人(14%)，其中日本患者7人，胃癌患者2人。94人中有效35人(37%),13人胃癌患者中6人有效(46%)，整體無進展生存期(PFS)中位數(shù)5.4個月，12個月的PFS為34.4%。

此外，名稱為KEYNOTE-158的3期臨床試驗納入了二線方案派姆單抗與紫杉醇的有效性對比，派姆單抗組，總生存期(OS)，無進展生存期(PFS)表現(xiàn)良好，入組15人，派姆單抗組有效率45.7%，紫杉醇組16.7%。

樸成和先生表示，從這些數(shù)據(jù)看，今后針對MSI-High的晚期胃癌患者，二線以后的治療選擇，可以推薦派姆單抗。但是仍然有3個問題需要解決：1、小規(guī)模的臨床試驗是否準確;2、現(xiàn)在日本使用的二線標準方案為紫杉醇+雷莫蘆單抗(每周1次)，還沒有3期臨床試驗將其與派姆單抗進行比較;3、針對個體病例，MSI的狀態(tài)應該何時評測。還有，三線治療使用帕姆單抗和納武單抗時，哪個更優(yōu)越。

(2)關于搶救性治療藥物TAS-102

TAGS是一項驗證TAS-102(FTD/TPI)有效性的3期臨床試驗。該實驗針對不可切除的胃癌三線以后使用TAS-102與安慰劑進行臨床效果比較。試驗主要評估總生存期(OS)，信任度0.69，TAX-102作為三線治療藥物的臨床意義有效(Lancet Oncol. 2018 Nov;19(11):1437-1448)。

學會推薦TAS-102作為三線之后的治療方案是有意義的。目前的三線可選方案中還有伊立替康和納武單抗，在三者間該如何選擇呢?學會建議根據(jù)生物標志物的檢查結果選擇。

(3)關于StageⅡ的術后輔助化療方案S-1投藥時間

目前日本對Ⅱ、Ⅲ期胃癌術后的輔助化療方案有2個選項，S-1(替吉奧)和卡培他濱+奧沙利鉑(CapeOX)，兩方案同為A級證據(jù)。名為ACTS-GS的臨床試驗，比較了術后單用S-1化療與術后單用CapeOX方案的臨床效果，S-1有明顯的生存期獲益。

按分期比較，在ACTS-GC試驗結果來看，Ⅲa、Ⅲb期的風險比逐漸變大，充分考慮毒性和有效性后日本的第5版指南推薦Ⅱ期術后用S-1單藥化療，而Ⅲ期之后推薦聯(lián)用奧沙利鉑。

接下來針對Ⅱ期的單藥S-1化療，該如何考慮使用時間呢。在JCOG1104試驗中曾試圖比較用藥1年和6個月，結果無法證明比較效果，這個實驗就不了了之了。因此術后S-1的使用仍然保持原指南的推薦，服用1年。

(4)StageⅢ胃癌術后S-1+多西他賽的時候輔助化療

JACCRO GC-07事先對比了3期胃癌術后輔助化療使用S-1+多西他賽與單用S-1的療效。3年無復發(fā)生存率(RFS)結果顯示，聯(lián)合用藥組65.9%，S-1單藥組49.5%。聯(lián)用更有意義(ASCO2018)。而且3a、3b、3c期聯(lián)合用藥都比單藥更優(yōu)越。總生存期(OS)的比較結果還沒有出來，需要時間等待。

治療指南編委的結論認為，病理學上的2期胃癌術后推薦S-1單藥化療1年，但是不像3期推薦單藥方案，推薦3期可以使用S-1+多西他賽的方案。

但是針對病理學上的3期胃癌，還無法比較CapeX與S-1+多西他賽的優(yōu)劣，另外早期復發(fā)的二線治療方案也存在爭議。