確診乳腺癌后不可不知的治療策略日本專家為您支招

乳腺癌是女性中最常見的癌癥，九分之一的日本女性患有這種癌癥。日本就醫網摘取2022年12月日本國立國際醫療研究中心醫院癌癥咨詢中心舉辦的“讓我們了解乳腺癌的最新醫療”為主題的在線公開講座，為大家講解乳腺癌初期治療的最新重點。

策略1前哨淋巴結活檢：最大限度地減少不必要的淋巴結清掃

癌癥治療的三大支柱手段是手術、藥物治療和放射治療。

乳腺癌手術分為乳房手術和腋窩淋巴結手術兩個部位的手術。

乳房手術又分為兩種：切除整個乳房的乳房切除手術和保留乳房形狀的乳房保留手術。

腋窩淋巴結手術也分兩種：前哨淋巴結活檢和切除所有淋巴結的淋巴結清掃手術。

腋窩淋巴結手術以往的做法，是將所有淋巴結都切除掉，但這會會導致手臂腫脹活動不便。現在，針對那些沒有淋巴結轉移的患者會進行前哨淋巴結活檢。只有需要全部切除的情況下才會切除腋下淋巴結。”

眾所周知，前哨淋巴結是乳腺癌擴散到淋巴結時最先到達的地方。如果前哨淋巴結沒有轉移，那就說明遠處的淋巴結也沒有轉移。但即使前哨淋巴結有轉移，如果轉移灶<2mm(微小轉移)，也不會行淋巴結清掃手術。如果轉移灶>2mm的轉移灶，才會考慮行全乳切除+淋巴清掃術，部分切除(保乳手術)+放療。當>2mm的轉移灶超過3個時，則進行淋巴結清掃術。

策略2乳房重建術：降低風險的乳房切除術

乳腺癌的手術范圍正在逐漸縮小。過去的切除手術會將乳房、淋巴結和胸肌一起切除。后來通常只切除部分乳房，保留胸肌。再后來又出現了前哨淋巴結活檢，也沒有必要把淋巴結全部切除了。目前針對部分特殊類型的乳腺癌，無需手術的臨床試驗正在進行。期待未來可以無需手術就能夠治療乳腺癌。

乳房全部切除后重建乳房的方法有兩種：一種是使用硅膠植入物塑造形狀的方法。另一種方法是使用背部、腹部和大腿等身體部位進行自體組織重建。重建術可能與乳腺癌手術同時進行，因此需要提前和主治醫生溝通，考慮最適合的方式。

說起“遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征(HBOC)”，大家都知道美國女演員安吉麗娜朱莉。她在大約10年前接受了“降低乳腺癌風險的乳房切除術”。HBOC與BRCA基因有關，建議：針對高危HBOC進行BRCA檢測。對具有BRCA基因突變的患者進行MRI監測，以及降低卵巢癌風險的輸卵管卵巢切除術。

具有復發或轉移可能的浸潤性乳腺癌，不僅需要手術治療，還需要結合藥物治療。乳腺癌藥物治療的三大支柱是化療(抗癌藥物)、內分泌治療(激素類藥物)和分子靶向治療(抗HER2藥物)。化療藥物可用于所有類型的乳腺癌，但激素藥物和抗HER2藥物只能用于某些乳腺癌類型。

策略3根據亞型選擇用于預防復發的藥物治療

當乳腺癌細胞增殖時，有兩個重要的開關：一個是激素受體，另一個是HER2。

當癌細胞中的激素與激素受體結合時，癌細胞就會啟動增殖模式。

HER2是一種存在于癌細胞表面的蛋白質，如果有很多這樣的蛋白質，由此產生的刺激就會傳遞到癌細胞內部的細胞核，導致癌細胞增加。

乳腺癌根據是否存在激素受體和HER2過量表達，被分為4種亞型：“luminal型”、“luminalHER2型”、“HER2型”和“三陰性”。此外，luminal類型根據細胞增殖的狀態分為“luminal A型”和“luminal B型”。這些分類會影響藥物治療的選擇(見下圖)。

手術后給予輔助治療以減少復發。根據癌癥的性質和病情的進展情況，選擇使用化療藥物、內分泌藥物或是抗HER2藥物。最近，我經常擔心抗癌藥物是否真的有必要，激素治療應該持續多長時間，藥物治療一年比一年復雜。”

最近，一項針對復發風險高的激素陽性?HER2陰性的luminal型的MonarchE試驗結果顯示，內分泌治療與分子靶向藥物阿貝西利聯合治療2年，可以減少復發風險25%。在POTENT試驗里，內分泌治療聯用口服化療藥物S-1一年，與單獨的內分泌治療相比，復發風險降低了37%。對于符合特定標準的BRCA基因變異的乳腺癌，術后口服奧拉帕利1年，可將復發率降低42%，將生存率提高32%。

策略4根據術前藥物療效調整術后藥物治療方案

預防復發的藥物治療包括手術前和手術后的藥物治療，基本上是化療藥物。在復發風險高的三陰性乳腺癌中，術前24周紫杉醇和卡鉑聯用免疫檢查點抑制劑pembrolizumab(帕博利珠單抗)的藥物治療使病灶完全消失(病理完全緩解)率64.8%，高于既往的標準治療(51.2%)。術后使用pembrolizumab(帕博利珠單抗)27周可使復發率降低37%。

關于術前化療，最近被關注的話題就是“反應指導治療”，即根據術前藥物治療的效果調整術后藥物治療方案，以減少復發、提高生存率。

例如：

HER2陽性乳腺癌：如果通過術前藥物治療證實癌病灶已經完全消失，那么術后聯合使用抗HER2藥物曲妥珠單抗和帕妥珠單抗9個月，對比單獨使用曲妥珠單抗，可降低復發風險24%。如果癌病灶沒有完全消失，對比曲妥珠單抗，術后9個月靜脈點滴給予抗HER藥物T-DM1(trastuzumab emtansine)可降低50% 的復發風險。

三陰性乳腺癌：如果病灶沒有完全消失，與標準化療相比，口服卡培他濱1年可以減少42% 的復發。

策略5與主治醫生充分溝通，選擇最適合的治療方案

對于激素受體陽性的“luminal型”乳腺癌，標準治療是在手術后繼續內分泌治療5~10年。但是內分泌治療期間應避免懷孕和分娩。

目前正在進行的POSITIVE試驗就是驗證在懷孕和分娩期間停止內分泌治療是否安全的國際臨床試驗。在這項研究中，42歲或以下的絕經前“luminal型”乳腺癌患者接受了為期18~30個月的術后內分泌治療，24個月內恢復治療。全球518人中，62人來自日本，74%的人至少懷孕過一次，64%能夠生育。是否對癌癥治療有影響拭目以待。

由于藥物治療的進步，多年來乳腺癌的死亡率有所降低。雖然治療方法很多且復雜，但如果患者和主治醫生溝通時，能互相充分理解對方，醫生也能抓取到患者在意什么，希望什么的話，最終就有可能為患者們選擇最適合他的治療方法。