癌癥惡液質(zhì)的3個(gè)階段和早期介入——診斷標(biāo)準(zhǔn)和Stage分類的要點(diǎn)與課題
2011年，歐洲的European Palliative Care Research Collaborative(EPCRC)發(fā)布了癌癥惡病質(zhì)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)1。將癌癥的惡液質(zhì)分為前惡液質(zhì)、惡液質(zhì)和不應(yīng)性惡液質(zhì)的3個(gè)階段。建議從第1階段即前惡液質(zhì)開始進(jìn)行早期干預(yù)(表2)。
表2：EPCRC制定的癌癥惡液質(zhì)分期
*DXA(dual energy X-ray absorptiometry、BIA(bioelectrical impedance analysis)、CT檢查上臂三頭肌面積診斷。
EPCRC對(duì)惡液質(zhì)的定義
具有正常的營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法完全恢復(fù)，陷入進(jìn)行性功能障礙，骨骼肌量持續(xù)下降(無(wú)論脂肪量是否下降)特征的多因素綜合征。
根據(jù)Fearon K, et al. Lancet Oncol. 2011; 12(5):489-495. 制 表
EPCRC的診斷標(biāo)準(zhǔn)也有需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。首先，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)個(gè)體的體重變動(dòng)考慮不足(日變動(dòng)等)。其次，
前惡液質(zhì)和不應(yīng)性惡液質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，只給出了臨床特征。最后，肌減少癥的診斷僅納入了除脂肪體重./骨骼肌量的測(cè)量評(píng)估，沒(méi)有納入身體功能評(píng)估，而且老年人的肌減少癥診斷與此標(biāo)準(zhǔn)不同，未加權(quán)考慮。而人種不同時(shí)除脂肪體重./骨骼肌量的正常標(biāo)準(zhǔn)與癌癥不同。因此，在日常診療中需要仔細(xì)斟酌診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖2，圖4)。
盡管該診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然存在上述問(wèn)題，但國(guó)際上已在診斷標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)成共識(shí)，極大促進(jìn)了今后的癌癥惡液質(zhì)診治領(lǐng)域的臨床研究和發(fā)展。
圖4：過(guò)去對(duì)惡液質(zhì)的認(rèn)識(shí)和EPCRC的惡液質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)有所不同
過(guò)去理解的惡液質(zhì)狀態(tài)，多數(shù)屬于是不應(yīng)性惡液質(zhì)!
對(duì)惡液質(zhì)開始干預(yù)的時(shí)間取決于癌種和分期。比如肺癌、消化道癌患者中，在診斷為進(jìn)展期癌癥的時(shí)已經(jīng)有接近一半的病人可確診惡液質(zhì)³，希望從診斷的時(shí)刻開始介入。乳腺癌和血液癌癥到臨終都很難發(fā)生惡液質(zhì)4,5 ，絕大多數(shù)人患者不需要早期對(duì)惡液質(zhì)進(jìn)行介入治療。介入的結(jié)束時(shí)間方面，沒(méi)有明確的醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)非常虛弱的不應(yīng)性惡液質(zhì)患者進(jìn)行過(guò)度的介入治療可能會(huì)增加患者的身心負(fù)擔(dān)，必須把握與姑息治療的平衡，慎重評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益6 。還有待通過(guò)今后的臨床研究解決那些未確定的課題。
References：
1. Fearon K, et al. Lancet Oncol. 2011; 12(5): 489- 495.
2.Chen LK, et al. J Am Med Dir Assoc. 2014; 15(2): 95-101.
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5. Baracos VE, et al. Nat Rev Dis Primers. 2018; 4: 17105.
6. Radbruch L, et al. Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients. Aachen, Department of Palliative Medicinen/ European Palliative Care Research Collaborative; 2010.