腸梗阻支持治療

良好的支持治療對于MBO患者非常重要，可以顯著改善患者的生活治療，延長患者生存時間。MBO的支持治療包括胃腸減壓、營養支持等。

1.胃腸減壓胃腸減壓通過引出吞入的氣體和滯留的液體,一定程度上緩解梗阻，有利于腸道蠕動。對于營養狀態差、病情進展迅速、存在腹膜轉移癌、預期生存期少于30天，多部位梗阻的MBO患者，需要行胃腸減壓術，常用的胃腸減壓術包括鼻胃管以及經皮內鏡下胃造痿術。胃腸減壓對于80%~90%的患者可以減輕其惡心、嘔吐的癥狀，恢復腸內營養。

鼻胃管是臨床工作中常用的減壓手段,但是長期應用或者鼻胃管易位，很可能導致鼻咽部疼痛、 甚至導致鼻腔、食管糜爛。鼻胃管應該作為一個減輕腹脹、改善惡心、嘔吐癥狀的臨時手段,避免長期應用。

但是，普通鼻胃管存在著胃腸減壓不徹底的弊端,近年來，多見研究機構證實，內鏡下長導管小腸置入對于腸梗阻，特別是低位腸梗阻的治療效果非常有效。進入空腸上端的導管在腸蠕動作用下，逐漸位移至梗阻部位,對于梗阻近端腸管進行充分減壓，從而減輕腸壁水腫，恢復腸壁動力，改善血運，達到緩解癥狀的目的。

胃鏡控制下行胃造痿術是近年來較流行的胃腸減壓術，適用于惡性腫瘤相關腸梗阻導致的反復惡心、嘔吐患者,其優點為創傷小、操作簡單、安全，并發癥少。PEG術后胃腸道分泌的液體可以通過造痿口流出，從而減輕臨床癥狀，少數患者甚至可少量進食，從而促進胃腸道的功能的恢復。有研究表明,84.4%的PEG患者得到癥狀上緩解，且在一段時間內（中位時間：74天）可以進食少量流食。但是PEG的患者往往由于痿管的刺激導致反復咳嗽，同時如果合并門脈高壓、大量腹水、凝血機制障礙、感染的患者需慎用。PEG沒有絕對的禁忌證，即使患者胃部周圍大量腫瘤，存在廣泛的轉移癌，均不影響該項術式。但是既往上腹部手術后存在上腹部粘連，可能導致置管困難。經皮內鏡下胃造痿術的并發癥包括胃管脫出、出血、遷移、腹膜炎以及胃癌脫落轉移等。

2.營養支持由于大量的水及電解質聚集于腸腔中，且患者經消化道攝入液體量減少，故MBO的患者通常岀現嚴重的脫水及營養吸收不良,常常導致惡液質癥狀的產生，因此補液對于MBO患者來說十分重要。對腫瘤晚期患者進行及早行應按支持治療,可有益于患者穩定體內蛋白和氮平衡。常見的營養支持治療為腸內營養與腸外營養。營養支持方式的選擇，應該根據患者的狀態、梗阻類型、預計生存期來選擇。

對于預計生存期大于3個月的不完全腸梗阻或者完全腸梗阻或較窄腸梗阻術后患者，營養支持的選擇應以腸內營養為主，此時腸內營養不僅可以提供營養支持，同時也可以維持腸黏膜細胞的結果、功能完整，減少腸黏膜損害的發生，改善患者的生存質量。在給予腸內營養的同時,應密切監測患者的臨床癥狀，對于不能耐受腸內營養的患者，應給予減量，并加用腸外營養補充。

對于完全胃腸道梗阻的患者，腸內營養可能加重患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，腸外營養將成為能量的唯一攝入途徑。在進行腸外營養的同時，應注意補充白蛋白以及微量元素，并且定期進行營養狀態評估，早期預防惡液質的發生。

由于腸外營養可能導致諸多并發癥（例如感染）的岀現，延長不必要的住院時間。故全胃腸外營養應選擇性應用于腫瘤生長緩慢、消耗營養成分較大的患者。而對于預計生存期小于三個月的患者，治療上應僅給予糖鹽水維持生命體征，減輕饑餓感，不再建議營養支持。補液過程中需嚴格控制補液量，防止補液量過度導致腸道分泌增多。常用的補液途徑為靜脈輸注或者皮下輸液,長期的靜脈補液僅僅適用于有中心靜脈置管患者，對于不適合中心靜脈置管的患者，靜脈補液支持需要詳細的風險評估以及個體化治療。

3.飲食預防由于MBO通常發生于惡性腫瘤晚期患者,故此通過飲食來較難預防。清淡易消化的飲食相對來說可以延緩腸梗阻發生的時間，例如各種蔬菜水果豆類等植物性膳食,主食應選用山楂、蘿卜、金橘、酸梅汁等促進消化富含硒的食品，如富硒礦泉水、富硒雞蛋、富硒麥芽等，有利于消化吸收。同時應讓患者多吃煮燉蒸等易消化的食物，如蔬菜、海帶、胡蘿卜等，亦可使用奶制品、肉魚豆蛋類等烹飪精細的食物,避免食用萵苣、菠菜、等多纖維食物。同時一些不易嚼爛、易形成團塊的食物，如糯米、竹筍、黃豆芽，筋膜、肌腱等，要盡量少食。一旦出現腸梗阻癥狀時則應及時禁食水,以補液、支持為主，避免加重病情。

小結

MBO的治療并沒有一個明確的指南,且各個治療手段均存在一定的優劣勢，因此在治療上,應該根據患者的病因、臨床表現、腫瘤預后、全身狀態以及患者的意愿、抗腫瘤治療方式等諸多方面制訂 綜合治療的策略。MBO的治療強調的是個體化姑息治療，因此，良好的支持治療是整個治療的關鍵的前提，有效的營養支持治療、胃腸減壓可以顯著提高患者的總生存率。在良好的支持治療基礎上，聯合應用藥物治療、手術治療以及其他姑息治療手段。藥物治療中強調早期聯合應用止痛、止吐、激素、抗分泌等多種藥物，以減輕癥狀改善生活質量為目的，盡可能逆轉“分泌一擴張一分泌”的惡性循環，一旦治療有效則應考慮長期、持續地用藥。內鏡下的金屬支架的應用近些年受到極高的關注，其高緩解率，低術后死亡率讓無數患者受益,但最新的研究認為金屬支架仍不能完全取代手術的地位。手術治療近些年強調的是緩解癥狀，改善生活治療,延長生存時間，因此手術治療雖然可以迅速解決急性MBO的梗阻狀態,但術前需全面而準確的評估，手術必須基于對患者利大于弊的基礎上。因為大部分MBO不是急癥，對于這樣的患者，治療過程中應該做到認真評價疾病狀態、時期，選擇最佳的治療方案,綜合應用各種治療手段，最終達到緩解不適癥狀，延長生存時間、改善生存質量的治療目的。