腫瘤疼痛的評估

為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委?，疼痛的評估至關(guān)重要,是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。評估內(nèi)容包括主觀及客觀的評價(jià)，同時(shí)保證盡量利用所能得到的所有信息，所有患者相關(guān)的合并癥都需要仔細(xì)考慮，才可以幫助指導(dǎo)癌痛的初始治療及維持治療。特別對惡液質(zhì)的晚期腫瘤患者,其相關(guān)癥狀較多，患者機(jī)體狀態(tài)不佳，故對其疼痛的評估更要求細(xì)致、系統(tǒng)、全面和密切。

（―）癌性疼痛評估的內(nèi)容

評估患者的疼痛需要良好的思路、耐心的傾聽和敏銳的觀察;對患者的需要達(dá)到精確評估，獲得 更多的信息，對治療的指導(dǎo)意義重大。對患者的初始評價(jià)內(nèi)容包括：

1.疼痛病史及疼痛對生理、心理、職業(yè)和社會(huì)的影響。

2.既往評估疼痛的方式、所采用的治療方法和治療效果。

3.有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史。

4.合并疾病和其他情況。

5.盡可能全面進(jìn)行體格檢查。

6.疼痛程度評估和疼痛性質(zhì)（如酸痛、麻木痛等）描述。

而對患者疼痛的評價(jià)，則主要應(yīng)集中在上述條目的3、4、5、6點(diǎn)。表9-1-1則詳細(xì)歸納了不同癌痛患者系統(tǒng)評估的內(nèi)容。

表9-1-1癌癥評估內(nèi)容的臨床指導(dǎo)

1.對疼痛的評估和再評估

原因、發(fā)作形式、部位、是否有放射痛、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、緩解方式、其他伴隨癥狀、在休息和活動(dòng)時(shí)的差別。是否存在疼痛加重的誘因、是否有緩解的因素、應(yīng)用止痛藥物的效果與耐受性、對疼痛性質(zhì)的描述

2.對患者的評估與再評估

詳細(xì)的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查、工作情況、食欲、睡眠情況、性功能、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、心理因素、家庭照護(hù)情況、是否具有合并癥、功能障礙、是否有阿片類濫用史、是否酗酒

3.對患者家庭情況的評估與再評估

安排時(shí)間與患者家庭成員交談以理解他們的需要

（二）腫瘤疼痛評估的技巧

1.相信患者的主訴控制惡液質(zhì)患者疼痛的關(guān)鍵是要求患者與醫(yī)生建立相互信任的關(guān)系。疼痛的主訴只是一個(gè)癥狀，而不是一個(gè)診斷。疼痛的感受不只反映患者遭受軀體傷害的程度，而且是由多種因素決定的一種復(fù)雜狀態(tài)。疼痛是一種主觀感受,是多種因素作用在患者身體及心理上的結(jié)果,充分相信患者的主述，是準(zhǔn)確評估患者疼痛的前提。

2.收集全面而詳細(xì)的疼痛病史仔細(xì)評估疼痛，通過病史、體檢、相關(guān)檢查了解腫瘤的診治及發(fā)展過程，疼痛的性質(zhì)、程度，疼痛對生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀和體征。

3.評估患者的心理狀態(tài)識別患者現(xiàn)有的焦慮和抑郁程度，了解病前是否存在這樣的情感狀態(tài)是十分重要的，這有助于認(rèn)識患者的心理危險(xiǎn)性, 對準(zhǔn)確、全面的評估起到重要的作用。

4.詳細(xì)的內(nèi)科及神經(jīng)病學(xué)檢查內(nèi)科及神經(jīng)病學(xué)的檢查有助于證實(shí)病史和提供可靠的信息。進(jìn)行軀體及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，找出相關(guān)的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)體征以幫助確定疼痛的性質(zhì)及受累的部位。

5.設(shè)計(jì)有針對性的個(gè)體化治療方案根據(jù)患者的診斷結(jié)果，與患者一起探討評估的必要性和治療方法的選擇，允許患者參與決策。在醫(yī)生向患者充分解釋所面臨的選擇后，患者對評估和治療的拒絕應(yīng)該受到尊重，并相信患者對不作進(jìn)一步檢查和(或)治療的含義已有正確的理解。

6.重新評估患者對治療的反應(yīng)連續(xù)評估患者對疼痛治療的反應(yīng)，是驗(yàn)證最初診斷正確性的最好方法。然而，對療效低于預(yù)測效果或疼痛加重的患者，應(yīng)考慮重新評估治療方法或找出疼痛新的病因。

7.與患者及家屬討論進(jìn)一步的關(guān)懷計(jì)劃最后，形成最恰當(dāng)?shù)姆椒ㄊ呛苤匾?。對進(jìn)一步的照護(hù)方案應(yīng)有一個(gè)開放性的討論，以便醫(yī)生完全理解對患者的治療的目標(biāo)或建立治療策略時(shí)的矛盾情感。

(三)疼痛評估的原則

1.常規(guī)評估原則腫瘤疼痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問腫瘤患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。對于有疼痛癥狀的腫瘤患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。

2.量化評估原則腫瘤疼痛量化評估是指使用《疼痛程度評估量表》等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度,需要患者密切配合。通常使用數(shù)字分級法(numerical rating scale,NRS)、面部表情評估量表法、視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)及主訴疼痛程度分級法(verbal rating scale, VRS)四種方法。

3.全面評估原則腫瘤疼痛全面評估是指對腫瘤患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，惡液質(zhì)的患者由于其常伴隨抑郁、疲勞等癥狀，且病情常較為復(fù)雜。所以采用多維量表對各種癥狀進(jìn)行評估，會(huì)使評估更加系統(tǒng)完整。常用的多維癥狀評估量表有McGill疼痛問卷、Memorial疼痛評估卡片威斯康星簡明疼痛記錄表, Edmonton癥狀評估量表等。

4.動(dòng)態(tài)評估原則腫瘤疼痛動(dòng)態(tài)評估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評估腫瘤疼痛患者的疼痛癥狀變化情況, 包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況,爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間,應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

(四)腫瘤疼痛評估的方法

1.數(shù)字分級法使用疼痛程度數(shù)字分級法對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0~10個(gè)數(shù)字依次表示,0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者:你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程 度分為:輕度疼痛(1~3),中度疼痛(4~6),重度疼痛(7~10)。

2.面部表情疼痛評分量表法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者,如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。

3.視覺模擬法劃一條長線(一般長為10cm),線上不應(yīng)有任何標(biāo)記、數(shù)字或詞語，以免影響評估結(jié)果。讓患者在線上最能反映自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃x的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

4.主訴疼痛程度分級法根據(jù)患者對疼痛的主訴,將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。

輕度疼痛:有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。中度疼痛:疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干擾。重度疼痛:疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。