惡液質(zhì)分期二

（一）惡液質(zhì)前期（pre-cachexia）

盡管惡液質(zhì)前期或稱早期階段以前在臨床也經(jīng)常被提到,但直到2010年,這一概念才被來(lái)自于歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的一個(gè)特別興趣小組的成員Muscaritoli等正式提岀并發(fā)表在國(guó)際知名期刊Clinical Nutrition_b,并對(duì)惡液質(zhì)前期、惡液質(zhì)和老年性肌肉萎縮癥進(jìn)行了詳細(xì)的分析和描述。他們認(rèn)為，惡液質(zhì)屬于慢性疾患，是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，如果能在疾病的早期階段確診，并采取措施進(jìn)行干預(yù),就可能收到很好的效果,而這些措施應(yīng)用在疾病的晚期階段可能是無(wú)效的或不能耐受的。

1.對(duì)惡液質(zhì)前期的診斷一般采用下述標(biāo)準(zhǔn)①機(jī)體罹患慢性基礎(chǔ)疾病;②在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)非自愿體重丟失W5%；③伴隨慢性或復(fù)發(fā)性全身炎癥反應(yīng)（如腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝功能衰竭、AIDS、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）;④存在厭食或厭食相關(guān)癥狀（FAACT的AC/ S-12關(guān)于厭食相關(guān)癥狀評(píng)估得分W24）。所有上述4個(gè)條件必須同時(shí)存在。

因此，惡液質(zhì)前期的診斷內(nèi)容包括患者罹患一種或數(shù)種慢性基礎(chǔ)疾病、輕度體重丟失、厭食、存在慢性或復(fù)發(fā)性的全身炎癥反應(yīng)。其中對(duì)炎癥反應(yīng)的界定主要是監(jiān)測(cè)一些炎癥指標(biāo)如血清C反應(yīng)蛋白、IL-6等的水平升高。在惡液質(zhì)前期，也可能存在早期的代謝改變（如口服葡萄糖耐量試驗(yàn)顯示糖耐量受損、炎癥相關(guān)性貧血與炎癥或低蛋白血癥）。自發(fā)性食欲下降和（或）營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量低于70%的需要量可由視覺模擬評(píng)分法、特定的問(wèn)卷表等工具進(jìn)行量化評(píng)估。如FAACT問(wèn)卷的第AC/S-12部分專門設(shè)計(jì)了一些針對(duì)厭食相關(guān)癥狀的問(wèn)題用來(lái)評(píng)估厭食，并可根據(jù)得分高低（每項(xiàng)0~4分）區(qū)分其嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，得分W24分即可診斷存在厭食狀態(tài)。

對(duì)惡液質(zhì)前期進(jìn)行明確定義，有助于加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也方便開展大規(guī)模、多中心的流行病學(xué)和臨床研究，更深層次的探索和發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致惡液質(zhì)的一些始動(dòng)因子和具體機(jī)制，找出合適的方法阻止或延緩在慢性疾病狀態(tài)下身體組成成分的改變和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，也可根據(jù)患者體重丟失的情況結(jié)合能量貯備和體蛋白量的消耗水平來(lái)對(duì)惡液質(zhì)狀態(tài)下的消耗程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。當(dāng)然，也應(yīng)將初始儲(chǔ)備量考慮進(jìn)來(lái),如體質(zhì)指數(shù)同樣下降5,在一個(gè)初始水平只有22的患者明顯比另一個(gè)初始儲(chǔ)備有35的患者嚴(yán)重得多。此外，同樣一個(gè)體質(zhì)指數(shù)為30的患者，體重丟失過(guò)程中合并肌肉顯著耗損,罹患惡液質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)比那些保持肌肉蛋白完好的患者要高得多。

2.預(yù)后惡液質(zhì)前期的患者預(yù)后差異較大，部分患者可以長(zhǎng)期維持這一狀態(tài)，部分可以快速進(jìn)展至惡液質(zhì)期，而另一部分患者甚至體重可以穩(wěn)定或輕微增加而緩解。所以需要設(shè)定特異性的臨床指標(biāo)或分子標(biāo)志物對(duì)其進(jìn)行研究，以找出影響惡液質(zhì)前期狀態(tài)轉(zhuǎn)歸的機(jī)制和相關(guān)標(biāo)志物。

(―)惡液質(zhì)期(cachexia)

也稱惡液質(zhì)綜合征階段，在這一階段，患者體重丟失更加明顯且普遍存在攝入量下降和全身炎癥反應(yīng)。但在這一階段，患者仍存在治愈的潛在可能性。主要診斷依據(jù)包括：

在患病期間(下述狀況應(yīng)該除外:饑餓、吸收不良、原發(fā)性抑郁、甲狀腺功能亢進(jìn)、年齡相關(guān)的 肌肉損耗。對(duì)那些沒有體重記錄的患者，體質(zhì)指數(shù)<20.0即是診斷依據(jù)),6個(gè)月之內(nèi)體重丟失超過(guò)5%(除外水腫因素)。2.以下5條標(biāo)準(zhǔn)符合3條或以上：

肌力下降(握力在正常的1/3以下)；乏力(關(guān)于乏力的定義是：由于消耗導(dǎo)致的身體或精神上的虛弱狀態(tài)，無(wú)法以平時(shí)相同的強(qiáng)度完成工作或完成質(zhì)量顯著降低，這是一種主觀感覺)；厭食/食欲缺乏(食物攝取減少，如每天攝入的能量少于20kcal/kg或不足平時(shí)需要量的70%,或食欲降低)；非脂肪組織重量指數(shù)降低(瘦體組織消耗, 如上臂周徑在同年齡性別的第10百分位以下;采 用DEXA測(cè)量的骨骼肌指數(shù)男性<7.25kg/m2女性<5.45kg/m2);生化指標(biāo)異常：血清炎癥介質(zhì)水平升高，CRP (>5.0mg/L), IL-6 (4.0ng/L);貧血(Hb<120g/L);血清白蛋白降低(<32g/L)o

(三)惡液質(zhì)難治期(refractory cachexia)

惡液質(zhì)發(fā)展到這一階段,意味著現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和治療措施已無(wú)法逆轉(zhuǎn)患者的一般狀況，疾病本 身對(duì)治療已失去反應(yīng)，或治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出治療獲益。往往是由于惡液質(zhì)的基礎(chǔ)疾病已發(fā)展到非常晚期或稱為終末期,患者一般狀況極差，身體功能極度惡化(WHO PS評(píng)分3或4分), 預(yù)期生存時(shí)間不足3個(gè)月。到了這一階段，常常不僅僅是惡液質(zhì)本身，同時(shí)還有基礎(chǔ)疾病且患者身體狀況已極度惡化。盡管如此，到目前為止，我們對(duì)這一階段的判斷仍缺乏明確的量化指標(biāo)，而完全依賴臨床實(shí)際狀況進(jìn)行決策。就如Fearon等提出的一樣，判斷是否屬于惡液質(zhì)難治期應(yīng)包括這些指標(biāo):①處于分解代謝耗竭狀態(tài);②對(duì)抗腫瘤或其他治療無(wú)反應(yīng);③患者身體狀況極差;④預(yù)期生存時(shí)間不足3個(gè)月。

對(duì)那些非常虛弱且經(jīng)抗惡液質(zhì)治療無(wú)效的患者,也應(yīng)歸屬于這一期。人工營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)此階段患者而言由于耐受不良而弊大于利。對(duì)此階段患者的治療已從治愈和控制疾病轉(zhuǎn)向?qū)ΠY治療、維持生活質(zhì)量，最大限度地緩解患者的各項(xiàng)不適，如使用皮質(zhì)類激素刺激食欲、緩解惡心等處理。