惡液質(zhì)的定義及演變史
惡液質(zhì)(cachexia)來源于希臘字kakcs(字面意思是糟糕的、不良的)和hexis(狀態(tài)、狀況或習(xí)慣的意思),本意是指糟糕的身體狀況。兩千多年前“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底曾用它來描述腫瘤和其他嚴(yán)重疾患所致的不良后果。因為惡液質(zhì)患者常常表現(xiàn)為非常虛弱或衰竭狀態(tài)，所以惡液質(zhì)也被稱為“消耗綜合征(wasting syndrome)"或“耗竭狀態(tài)(state of depletion)"o這種進(jìn)行性消耗狀態(tài)一般在腫瘤尤其是進(jìn)展期腫瘤患者中較為常見，但在其他相關(guān)慢性疾病如AIDS、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺病、阿爾茨海默病、囊性纖維化、慢性心功能不全、慢性腎功能不全以及其他許多慢性疾病的嚴(yán)重階段也可出現(xiàn)。
惡液質(zhì)的定義及演變史
惡液質(zhì)的臨床特征包括非自愿體重丟失(involuntary weight loss)、組織消耗、器官功能受累、活動能力變差、生活質(zhì)量下降等，最終導(dǎo)致個體死亡。這些癥狀在疾病的早期階段較為隱匿，而到了疾病進(jìn)展期/晚期階段則非常明顯。雖然惡液質(zhì)的概念很早就被提岀，但隨著時間的推移和對 疾病認(rèn)識的不斷加深，其內(nèi)涵仍在不斷補(bǔ)充和完善中，對其病理生理及機(jī)制的研究也一直沒有停止過。
長期以來，一些慢性消耗性疾病尤其是腫瘤患者出現(xiàn)明顯消瘦和體重減輕時，常被認(rèn)為就是惡液質(zhì)狀態(tài)。確實，慢性消耗、體重丟失、極度消瘦正是惡液質(zhì)的主要臨床表現(xiàn)，而在患者被診斷為惡液質(zhì)前的一段時間，常常伴隨著體重的下降，且這種狀況往往在疾病進(jìn)展過程中呈進(jìn)行性加重。有研究者在隨機(jī)選擇的1500例門診就診的腫瘤患者中，發(fā)現(xiàn)較患病前體重丟失達(dá)10%以上者占38%~45%。而平均一個月體重丟失超過2.75%已經(jīng)被證明是導(dǎo)致生存時間縮短的一個獨(dú)立預(yù)后因素。正如上所述，體重丟失在惡液質(zhì)患者中普遍存在，所以在以往所有關(guān)于惡液質(zhì)的定義中都把監(jiān)測體重減輕的程度作為基本診斷條件。隨后的臨床實踐和觀察發(fā)現(xiàn)，厭食/食欲缺乏（anorexia）在此類患者中也十分常見，且厭食/食欲缺乏的存在可導(dǎo)致嚴(yán)重攝入不足，更加惡化了患者的營養(yǎng)狀況, 在惡液質(zhì)的發(fā)展過程中起到了推波助瀾的作用，并且在實驗動物模型中也發(fā)現(xiàn)了類似情況，所以后來又將厭食/食欲缺乏與體重減輕結(jié)合起來作為惡液質(zhì)的診斷依據(jù),并將惡液質(zhì)描述為體重丟失［非自愿體重丟失幅度（需除外水腫因素）2個月內(nèi)超過2%或6個月超過5%同時合并肌肉量的減少］,食欲缺乏（VAS評分＞3分,0分表示沒有變化，10分表示最嚴(yán)重）或口服營養(yǎng)攝入量減少［低于正常狀況下的75%或＜20kca］/（kg?d）］。
通過一項對170名體重丟失的胰腺癌患者的研究資料發(fā)現(xiàn)，同時存在的體重丟失（超過10%）、厭食及食物攝取減少（低于1500kcal/d）、全身性炎癥［C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein, CRP）超過lOmg/L］對患者的器官功能、生活質(zhì)量和預(yù)后均具有明顯的影響。所以,有學(xué)者提出應(yīng)將全身炎癥反應(yīng)作為第三個因素加入惡液質(zhì)的診斷依據(jù)中。
基于以上的臨床發(fā)現(xiàn)以及隨后的一些實驗室研究結(jié)果，現(xiàn)代的觀點(diǎn)認(rèn)為,惡液質(zhì)是機(jī)體在慢性疾病的基礎(chǔ)上，由多種因素共同作用導(dǎo)致的，以體重進(jìn)行性下降、體內(nèi)瘦肉群的丟失等營養(yǎng)消耗為特點(diǎn)的一組癥候群，同時伴隨糖、脂肪和蛋白質(zhì)等物質(zhì)和能量代謝異常以及體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的分泌異常,并且常規(guī)營養(yǎng)支持治療不能完全逆轉(zhuǎn)這些病 理生理改變，最終可導(dǎo)致患者全身多個器官功能進(jìn)行性受損，直至衰竭、死亡。所以對惡液質(zhì)的界定 除了體重丟失（伴或不伴脂肪的丟失）外，還需要包括其他指標(biāo)（至少符合3條）:①肌力下降;②乏力； ③厭食/食欲缺乏;④非脂肪組織重量指數(shù)降低（男 性＜7.26kg/m2,女性＜5.45kg/m2）;⑤異常的生化改變（以下任意一項:a.貧血,Hh＜120g/L;b.炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白＞5mg/L或IL-6 ＞4.0ng/L;c.低白蛋白血癥，血清白蛋白＜32g/L）。
歐洲姑息治療研究協(xié)作組（The European Palliative Care Research Collaborative, EPCRC）也認(rèn)為,惡液質(zhì)是一種多因素導(dǎo)致的、以骨骼肌肉質(zhì)量進(jìn)行性損耗（有或無脂肪量的損失）為特征的綜合征,傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持不能完全逆轉(zhuǎn)這一進(jìn)程,最后導(dǎo)致進(jìn)行性器官功能損害。其主要的病理生理改變是由進(jìn)食量減少、代謝異常、全身炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致的蛋白和能量的負(fù)平衡。