營養狀態的評估

營養狀況需要通過營養篩查和營養評估獲得。歐洲臨床營養和代謝協會(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)將營養風險篩查定義為“通過綜合多種指標，結合臨床疾病和癥狀來判斷患者的營養狀態，以決定是否需要營養支持”。一般包括4個核心問題:體質指數、體重減輕情況、飲食情況、疾病的嚴重程度。適合用于營養風險篩查的工具應內容簡單、容易理解、測量快速,能初步篩查出存在營養不良和營養高危風險的患者，以及判斷營養不良的程度。

營養評估是對存在營養不良或營養高風險的患者進行全面營養狀態評估，以確定營養不良的類型和嚴重程度，用于指導患者的營養支持方案。完整的營養評估包括:疾病及飲食史、體格指標、機體組成、營養平衡研究等。在營養評價過程中,體格測量與生化指標是營養評價最常用的方法,具有簡單、方便、重復性好、能夠提供定量資料、不需要特殊儀器等特點。很多測量值與機體的組成營養狀態分析在統計學上具有顯著的相關性。然而，簡單的體格測量和實驗室檢查常不能體現營養狀態的急性改變，不能反映輕度和中度營養不良,也就是不足以作為營養評價的唯一方法。同時，敏感性和特異性差，更適用于流行病學人群的調查，評價特定人群的營養狀態。近年來，為了提高營養評價方法的敏感性和特異性,人們結合預后和大量的營養學指標,通過多因素回歸分析，選擇其中有意義的參數,組成最佳的預測模式，建立了多種營養評估方法，為營養評價提供了定性、定量的可信指標。這些工具被用于各種疾病,但很少專用于腫瘤。許多營養不良評估 工具將患者分類為:營養不良、伴有或無營養不良風險,關聯的作用是依據這些分類,給予患者相應的監測或治療。營養不良評估工具可以幫助臨床醫生決定是否為患者提供額外的營養支持。

臨床上可以簡單地將營養不良分為輕、中、重三種程度，可以根據評估的結果個體化的制訂營養支持治療方案，及時糾正營養不良狀態。

一、營養狀態的評估

營養評估是由營養專業人員對患者的營養代謝、機體功能等進行全面的評估，營養評估通常包括患者的病史、詳細的膳食調查、查體及實驗室檢査結果等。人體測量數據有助于評估增長模式、營養過剩和營養不良及人體成分構成。生化指標有助于評估營養失衡,但會受到其他醫學問題的影響。體檢可以幫助發現營養不足及體液失衡的跡象。這些既是對身體各個部分的評估，也是對綜合器官功能和代謝情況的描述，其主要目的是為了建立營養診斷并確定營養、代謝、藥物和膳食的綜合治療方案。

（一）病史

在臨床上初次接診患者時，詢問病史是最基本的工作，充分了解患者的病史對臨床診斷和治療具有重要的價值。用于營養評估的信息包括既往史、用藥史、個人史、食物攝入等相關內容o

在營養不良的患者中，疾病與癥狀是以往影響患者營養狀態的重要因素，綜合考慮疾病及癥狀對營養的影響和對臨床營養的評估具有重要的參考價值。

（二）膳食調查

膳食調查是指調查被調査對象在一定時間內通過膳食所攝取的能量和各種營養素的數量和質量，以此來評定該調查對象正常營養所需要能得到滿足的程度。膳食調查通常采用的方法有食物記錄法（稱重法）、24小時食物回顧法、食物頻率數法、膳食史法、化學分析法、查賬法等。

膳食調查是營養調查中的一個基本組成部分, 它本身又是相對獨立的內容。膳食調查所得到的數據用途非常廣,特殊方向的膳食調查可以為政府機構制定政策、學術界科研依據以及食品生產提供 基礎數據。對于患者而言，詳細的膳食調查可以為臨床評估患者的營養素攝入的數量和種類是否滿足患者的治療需求提供科學依據。

24小時回憶法要求患者回憶出前一天24小時攝入的所有東西。如果患者前一天的攝入不是很典型的，那么可以用近期較典型的一天的飲食來替代。連續調查3天的食物攝入情況稱為三日24小時膳食回顧法。表中模型可以幫助收集患者回憶的24小時的膳食。此法的好處在于易行和快速；然而, 被調查的人可能很難準確回憶其攝入的食物,而且, 點心、飲料和補品易被遺忘。一定要認真培養調査者 的能力，以便于了解全面而準確的信息。攝入量特別難以準確地報告出來，因此用手頭的不同尺寸的杯子、匙及盤子可以幫助被調查者更加準確地描述攝入量。具體方法可以參閱相關的營養專業書籍。食物頻率問卷法食物頻率問卷法是估計被調查者在指定的一段時間內攝入某些食物的頻率的一種方法。研究者可以以問卷的形式進行調査，以調查個體經常性的食物攝入量，該方法經常在膳食與健康關系的流行病學研究調查中使用。近年來也被應用于了解一定時間內的平時攝入量，以研究膳食習慣與某些慢性疾病的關系。在實際使用中可分為定性、定量和半定量的食物頻率法。問卷應該包括兩個方面:一是食物的名單;二是食物的頻率，即在一定期間內所攝入某種食物的次數。定性的食物頻率法是調查某種食物在特定 (例如1個月)的時間內所吃的次數，而不收集食物的量。定量食物頻率法可以得到不同人群食物和營養素的攝入量，為了計算這些營養素的攝入量，需要列岀這些營養素豐富的食物。應估計平均食物的份額大小來計算攝入量。

稱重法亦稱為食物記錄法，是運用日常的各種測量工具對食物進行稱重或估計，從而了解患者日常生活中食物的消耗情況。通常由看護者在一定的時間內完成。在進行稱重食物記錄法時，應對調查者進行指導和培訓，在每餐食用前對各種食物進行及時記錄并稱重，吃完后對殘留的食物稱重并從餐前稱重的食物中扣除。調查時還要注意三餐外所攝入的水果、糖果和點心、花生、瓜子等零食給予稱重和記錄。通常調查一般不超過一周，調查記錄可以由非被調查對象完成。

食物稱重法的優點是能夠測定食物的份額大小，比其他的方法更為準確，能夠獲得可靠的食物攝入量。攝入的食物可以量化，通常將稱重的結果作為標準，評估其他方法的準確性。缺點是在家外消耗的食物匯報準確性差，長期記錄的準確性可能下降，不適合大規模調查使用。

膳食史法對個體進行詳細的詢問，了解其營養狀態、健康狀況、社會經濟狀況，以及文化對膳食的影響的詳細資料。膳食史與24小時回憶法以及食物記錄、食物頻率問卷法中收集的信息相似，還有其他一些信息列在表中。準確的膳食史需要一個有經驗的調查者，且相當費時。但它可以提供比24小時回憶法和3天食物記錄更多的信息，它可以顯示出幾個月或幾年的飲食習慣，膳食史可以提示營養缺乏情況。營養攝入的評價攝入的營養物質進行計算后，就可以和標準數據進行比較,經常用的是膳食推薦攝入量。如果把個人攝入的量與估計平均需求量(estimated average requirement,EAR)在性別、年齡對應值進行比較，可能會發現個體膳食攝入不足。一般來說，所有健康人按照EAR攝入食物，是不能充分滿足需求的。健康人營養素的攝入量越接近適宜攝入量(adequate intakes, AI),就越不可能攝入量偏低。但低于適宜攝入量是無法評估的。水合狀態的評價水合狀態也是營養評價的重要組成部分。一方面，液體超負荷是削弱心肺功能的一種有害狀態。常見于體重快速增加的情形下(成人一段時間每天增加0.1~0.2kg)o另一方面，嚴重的體液缺失(脫水)足以導致休克和昏迷。 有三種脫水,可以根據血鈉水平加以區分：高滲脫水:血清鈉＞150mmcl/Lo這是因為失水比失鈉多造成的。原因包括水分攝入不足(如住 院老人可能不覺得或不能表達口渴，配嬰兒的奶粉濃 度不對，或高滲的制劑，個人腹瀉而液體補充不足)。等滲脫水：血清鈉130~150mmol/Lo這是最常見的脫水。是由于丟失等量的水和鈉。原因包括腹瀉、嘔吐、鼻胃管負壓吸引，而沒有適當的補充水和電解質。低滲脫水:血清鈉＜130mmol/Lo鈉的丟失多于水的丟失。原因包括病毒性胃腸炎時補充凈水、茶，或其他低鈉液體:大量出汗沒有補充液體和電解質，囊性纖維化病,利尿治療。

脫水可以分為輕度、重度或嚴重脫水。體重丟失的總量以及臨床表現，可用來確定體液丟失的嚴重程度。