黃疸的病因和發病機制

黃疸是腫瘤惡液質患者常見的臨床癥狀之一,嚴重影響患者的生活質量。黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜以及一些內臟器官和體液等黃染的臨床癥狀。正常血清總膽紅素為1.7-17.1umol/L(0.1-1 mg/dl)o膽紅素在17.1?34.2)umol/L(l?2mg/dl),臨床不易察覺，稱為隱性黃疸,超過34.2umol/L(2mg/dl)時即出現臨床可見黃疸。惡液質患者發生黃疸的原因較復雜，包括腫瘤本身及治療所致溶血、肝細胞受損所致膽紅素代謝障礙以及腫瘤引起膽管阻塞等。

病因和發病機制

(一)膽紅素的正常代謝

黃疸的病因較多,深入了解膽紅素代謝過程， 對黃疸的發病機制及其臨床診治具有重要意義。 膽紅素是血紅素的終末產物，主要(80%~85%)來源于血紅蛋白的分解。血液循環中衰老的紅細胞經單核-巨噬細胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉變為膽綠素,后者再經還原酶還原為膽紅素。另外，膽紅素少量來源于無效造血和含血紅素的非血紅蛋白物質。這包括骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細胞色素氧 化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)。

上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結合膽紅素(unconjugated bilirubin,UCB),與血清蛋白結合而輸送,不溶于水,不能從腎小球濾出，故尿液中不出現非結合膽紅素。非結合膽紅素通過血液循環運輸至肝后,在肝細胞內和Y、Z兩種載體蛋白結合，并被運輸至肝細胞光面內質網的微粒體部分，經葡萄糖醛酸轉移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結合，形成結合膽紅素(conjugated bilirubin,CB)。結合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。

結合膽紅素從肝細胞經膽管排入腸道后，在回腸末端及結腸經細菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原,小部分(約5%~10%)經腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內。重吸收的尿膽原大部分轉變為結合膽紅素，再隨膽汁排泄到腸腔。形成所謂“膽紅素的腸肝循環”。小部分進入體循環后從尿中排出。

(二)黃疸的分類及發病機制

溶血性黃疸惡液質患者發生溶血性貧血多與原發病相關，如淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、其他惡性腫瘤所致免疫性溶血性貧血，癌腫所致創傷和微血管病性溶血性貧血。惡性腫瘤導致溶血的機制可能與單核-巨噬細胞功能過度活躍、抗自身紅細胞抗體和腫瘤細胞產生某種溶血性物質有關。另外，腫瘤患者可能因治療中應用化療或其他治療藥物引起溶血等毒副作用而產生黃疸。發生溶血后，由于大量紅細胞的破壞,形成大量的非結合膽紅素,超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使非結合膽紅素在血中潴留，超過 正常水平而出現黃疸。

肝細胞性黃疸使肝細胞嚴重損害的各種惡性腫瘤均可導致黃疸發生，如彌漫性肝癌、肝臟轉移癌等，同時一些抗腫瘤治療手段也可引發黃疸，如化療、肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)、經皮無水乙醇注射、外放射治療等。肝細胞受損時,肝細胞對膽紅素的攝取、轉運、結合及排泄均受到影響。但結合型膽紅素的排泄是膽紅素代謝過程中的限速步驟，同時由于肝實質性疾病時,排泄過程常常較結合過程受到更大程度 的干擾，因此血液中膽紅素濃度增高主要以結合型膽紅素為主,而未結合型膽紅素亦有相應的增高。

膽汁淤積性黃疸腫瘤引起膽汁淤積性黃疸主要見于：①腫瘤結節或淋巴結腫大壓迫各級膽管;②肝 內腫瘤侵入膽管,導致膽管不完全或完全阻塞，并可部分壞死脫落,移動至肝外膽管,突然阻塞膽道; ③膽管內癌栓形成，包括壞死腫瘤脫落，在膽管內生長，肝內原發腫瘤破入膽管，或腫瘤岀血，含有癌 細胞的血凝塊形成栓子，阻塞膽管。

常見的惡性腫瘤包括胰腺癌、膽管癌、肝門部腫瘤、轉移性肝癌及腸道腫瘤，同時有個案報道見于惡性血液病，包括肝外膽管或進展期的非霍奇金淋巴瘤胰腺受累、急性髓系白血病可因膽管中發生綠色瘤或白血病細胞浸潤肝竇，急性成淋巴細胞白血病發生阻塞性黃疸極為罕見。

上述原因引起膽道阻塞，膽汁不能充分排泄入十二指腸。阻塞上方的壓力逐漸升高，導致膽管擴張，達到一定程度后，連接毛細膽管和膽管的Hering壺腹破裂,膽汁進入淋巴，繼而進入血液循環，而致黃疸。膽汁淤積性黃疸以結合型膽紅素增高為主。