惡心、嘔吐發生機制

(一)惡心嘔吐反射的形成與分期

嘔吐是復雜的反射活動，可分為三個階段：惡心、干嘔、嘔吐。 按時間動作的先后又可分為嘔吐前期和嘔吐期。

1. 三個階段

(1)惡心：常伴隨皮膚蒼白、瞳孔散大、心動過速、出汗、唾液分泌增加等迷走神經興奮癥狀。 胃張力及蠕動均降低 ， 十二指腸張力升高蠕動增強，十二指腸內容物進入胃內。

(2)干嘔：發生在惡心之后 ，腹肌、踴肌同時收縮、胃竇部收縮，內容物不排出。

(3)嘔吐：是胃部及腹肌胸部肌肉的持續收縮，賁門開放，腹壓增高，使胃內容物經口急速、強烈地排出體外，是不受意志控制的反射活動。

2. 嘔吐反射的分期

(1)嘔吐前期：又稱為前驅期，以惡心為主要表現，常常伴有冷汗、皮膚勃膜血管收縮以及唾液分泌增加、心率加快等交感神經及副交感神經興奮癥狀。 即將進入嘔吐期時， 迷走神經興奮，釋放血管活性腸膚等物質，使食管及賁門松弛，為嘔吐做準備。

(2)嘔吐期：嘔吐期為反射中樞通過軀體和內臟兩條途徑傳入平滑肌和骨骼肌，從而兩種肌肉協調收縮，完成嘔吐過程。首先是胃體松弛，近端小腸逆向蠕動，產生胃腸運動;其后膈肌、胸壁肌及腹肌陣發性的有節奏的收縮，產生干嘔，此時，無胃腸內容物的嘔出。當腹肌強有力的持續收縮，引起腹內明顯增高，使胃和小腸內容物經食管進入口腔，排出體外。

嘔吐大多數先有惡心出現，但惡心卻不一定都發展成嘔吐，惡心是一種感覺，嘔吐則是惡心達到一定程度觸發的運動。

(二)通路、遞質及嘔吐中樞

1. 惡心、嘔吐通路 機體主要四條神經傳入通路參與惡心、嘔吐的發生。

(1)第一條通路是內臟感受器傳人：主要是由位于胃、空腸、回腸的腹腔的化學感受器和機械感受器。 機械感受器為張力感受器，接受胃腸道的收縮、擴張等信號，通過釋放神經遞質，如5-羥色胺(5-hyclroxytryptamine, 5-HT)等，興奮迷走神經及交感神經傳人化學感受器觸發區( chemoreceptor trigger zone, CTZ)和嘔吐中樞( vomiting center, VC)?；瘜W感受器感受腸道內的毒素及局部藥物剌激等信號，傳入 CTZ 和 vc ， 目前認為此兩種感受器傳入通路是相同的。 此外，咽部、膽總管、腹膜等部分受到機械或化學剌激 ，可興奮相應的感受器，而后興奮迷走神經和交感神經傳人CTZ及 vc ， 引起嘔吐反射。

(2)第二條通路是經過前庭迷路系統通過CTZ區傳人嘔吐中樞。 前庭迷路系統是運動刺激引起嘔吐的基礎，同時，由于手術、迷路系統腫物、繼發感染或者射線的影響等均可通過剌激小腦H1、M 受體此通路傳人嘔吐中樞。 阿片類藥物可通過改變前庭神經的敏感性，導致運動誘發嘔吐。

(3)第三條通路來自大腦高級中樞，如大腦皮質、邊緣區等。 視覺、嗅覺、味覺、疼痛、低血壓、缺氧、顱內壓增高等通過此通路傳入嘔吐中樞。

(4)第四條通路為來自于腦干的化學感受器觸發區(CTZ)，可以將血液或腦脊液內的毒素變化、麻醉性鎮痛藥、強心背、麥角制劑、電解質紊亂、酸中毒、尿毒癥等刺激傳入嘔吐中樞。

2. 遞質 參與嘔吐的神經遞質包括：組膠、乙酰膽堿、多巴膠、5-HT、 γ氨基丁酸以及P物質及大麻素等。5-HT與5-HT3 受體結合導致惡心、嘔吐，P物質與神經激肽-1 (neurokinin-1,NK-1 ) 受體結合導致惡心、嘔吐。 目前常用的止吐藥物大多數是通過阻斷相應神經遞質的受體來發揮作用，近年來，臨床上使用較為廣泛的是5-HT3 拮抗劑和NK-1 拮抗劑。不同的神經遞質與不同類型的惡心、嘔吐發生有關。5-HT多與放化療所致的急性嘔吐有關，P物質與化療所致的急性和延遲性嘔吐有關，而多巴膠多與化療所致的急性惡心、嘔吐以及阿片類藥物所致的惡心、嘔吐有關。

3. 嘔吐中樞 指腦干內參與控制嘔吐的所有神經核團，位于延髓，主要有最后區、孤束核、迷走神經背核，以及從孤束核到腹外側區的弓狀結構。 其中，最后區、孤束核和迷走神經背核組成一個功能單元，被稱為迷走神經背核復合體(dorsal vagal complex,DVC)。 現代研究普遍認為 DVC 是運動病 與化學藥物等誘發惡心、嘔吐的主要作用部位。其他核閉還包括支配心臟及消化道迷走運動神經元的迷走神經背側運動核和疑核，調節呼吸作用及腦 和，，經的背側、腹側呼吸核群以及延髓外側網狀核。 傳人信息可能在孤束核經過整合后進行輸出，引發嘔吐。 目前認為，在 DVC 存在大量可能在嘔吐機制中起著重要作用的神經遞質受體，包括5-HT3 受 體、多巴膠 D2 受體(dpamine D2 receptor, D2R )、神經激肽-1 (NK-1) 受體等，起與相應的神經遞質結合，發揮其致吐作用。 同時，前庭及迷走神經末梢在此，這些神經末梢的神經遞質多為膽堿、谷氨酸和5-羥色胺，這些遞質和受體可能與暈動引發的嘔吐反射緊密相關。