癌性疼痛的發(fā)病機(jī)制

(一)急性疼痛的發(fā)生機(jī)制

惡液質(zhì)患者的疼痛多是慢性疼痛但其在疾病過(guò)程中也常常出現(xiàn)疾病本身或治療相關(guān)的急性疼痛。急性疼痛常表現(xiàn)為傷害感受性疼痛。 傷害感受性疼痛的發(fā)生機(jī)制是疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程。機(jī)體受到物理、化學(xué)或炎癥剌激后產(chǎn)生急性疼痛的痛覺(jué)信號(hào)，并通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)及大腦的分析而感知。同時(shí)也伴有代謝、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的變化。

1、痛覺(jué)傳感 任何外界或體內(nèi)的傷害性剌激(物理、化學(xué)或生物毒素)均可導(dǎo)致局部組織破壞，釋放各種內(nèi)源性致痛因子如：①直接從損傷細(xì)胞中溢出的致痛因子子是色膠、乙酌膽堿、組膠、氫離子、御離子等;②損傷細(xì)胞釋放出有關(guān)的酶，在局 部合成產(chǎn)生致痛因子緩激膚、前列腺素等;③由傷害性感覺(jué)器本身釋放的致痛因子P物質(zhì)。 這些化學(xué)物質(zhì)可以刺激疼痛感受器 使外源性剌激導(dǎo)致

2、痛覺(jué)上行傳遞 傷害性剌激的信號(hào)由一級(jí)傳人纖維傳入脊髓背角，經(jīng)過(guò)初步整合后，一方面作用于腹角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞引起局部的防御性反射;而另一方面則繼續(xù)向上傳遞，組成上行束。疼痛信號(hào)通過(guò)這些上行束經(jīng)過(guò)軀干和四肢的痛覺(jué)通路、頭面部的痛覺(jué)通路和內(nèi)臟痛覺(jué)通路由脊髓傳遞入大腦。致痛因子可激活多種疼痛信號(hào)傳導(dǎo)受體，這些受體包括阿片類受體、外周神經(jīng)中的興奮性氨基酸受體、神經(jīng)肌肽受體等。它們也參與疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，使疼痛信號(hào)的傳遞變得更加復(fù)雜。

3、皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合 脊髓丘腦束進(jìn)入丘腦后形成二級(jí)神經(jīng)元發(fā)出纖維至白質(zhì)的軀體感覺(jué)部位，與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核相連，延伸至邊緣系統(tǒng)和扣帶回，并與垂體和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相連，整合多種感覺(jué)信號(hào)在大腦皮質(zhì)形成痛覺(jué)，并引起相應(yīng)的呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌的變化。

4、下行痛覺(jué)調(diào)控 在神經(jīng)系統(tǒng)中不僅存在痛覺(jué)信號(hào)傳遞系統(tǒng)，而且存在痛覺(jué)喜好調(diào)控系統(tǒng)。痛覺(jué)信號(hào)調(diào)控系統(tǒng)即內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)，主要有脊髓水平的調(diào)控、腦水平的調(diào)控、下行痛覺(jué)易化系統(tǒng)和調(diào)節(jié)因子等。

(二)慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制

惡液質(zhì)患者罹患的疼痛幾乎都有慢性腫瘤疼痛，這種慢性疼痛除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過(guò)程外，還表現(xiàn)出不同于急性疼痛的特殊發(fā)生機(jī)制。

1. 初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元興奮性異常增加初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)，分布著感受不同刺激的多種受體，可將各種傷害性刺激轉(zhuǎn)化為電化學(xué)信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在持續(xù)的外周剌激下，DRG神經(jīng)元發(fā)生可塑性變化，外周神經(jīng)敏感性增加，表現(xiàn)出痛閾降低、痛覺(jué)過(guò)敏和誘發(fā)疼痛。以往的研究表明，腫瘤組織能釋放一系列的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和化學(xué)因子，如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、前列腺素 E ( proslaglandin E, PGE )、 內(nèi)皮素( enclothelin,ET)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6等，而初級(jí)神經(jīng)元可以表達(dá)其中多種因子的受體，腫瘤組織分泌的這些肉子可能作用于初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元上各自 的受體，激活和敏化感覺(jué)器，參與癌痛的發(fā)生。 因此嚴(yán)重的慢性疼痛患者甚至可能在無(wú)任何刺激的情況下也會(huì)感覺(jué)到疼痛。

2. 受損神經(jīng)異位電活動(dòng)慢性疼痛常表現(xiàn)為在組織損傷愈合后的持續(xù)性疼痛，神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)元的異常電活動(dòng)是痛覺(jué)異常的生理基礎(chǔ)。神經(jīng)損傷誘發(fā)異位電活動(dòng)的發(fā)放形式與正常神經(jīng)末梢受刺激產(chǎn)生的傳入市動(dòng)具有明顯的差別，受損神經(jīng)可以在無(wú)任何外部刺激的條件下產(chǎn)生高頻放電，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常。

3. 痛覺(jué)傳導(dǎo)離子通道和受體異常在慢性疼痛過(guò)程中，痛覺(jué)傳導(dǎo)離子通道和受體發(fā)生異常變化，大量異位和自發(fā)的異常放電，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞與其他不參與疼痛傳導(dǎo)的細(xì)胞建立新的聯(lián)系，從而引起疼痛感覺(jué)擴(kuò)散，泛化以及痛覺(jué)皮膚分界紊亂，促使痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常。

4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu) 慢性疼痛的 “疼痛記憶”表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號(hào)依然持續(xù)存在。這種 “疼痛記憶” 并非心理性因素的結(jié)果，而具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)。 疼痛記憶” 將進(jìn)一步加重慢性疼痛對(duì)患者認(rèn)知行為和精神心理的損傷。