日本修訂胃癌治療指南 ：針對(duì)早期胃癌的ESD / EMR治療

在日本召開(kāi)的“第92屆日本胃癌學(xué)會(huì)”(7月1日~31日，在線會(huì)議)上，來(lái)自靜岡縣癌癥中心副院長(zhǎng)兼內(nèi)窺鏡中心主任小野裕之教授針對(duì)胃癌的內(nèi)鏡治療，以及指南的修訂進(jìn)行了說(shuō)明。

教授 小野裕之(ONO HIROYUKI)

日本胃癌醫(yī)院第一名--靜岡癌癥中心醫(yī)院

副院長(zhǎng)兼消化內(nèi)鏡中心主任 日本ESD治療先驅(qū)

日本的內(nèi)鏡治療技術(shù)已達(dá)到成熟和均等化

在解釋指南之前，小野先生介紹了日本內(nèi)鏡治療的現(xiàn)狀。為了探究ESD / EMR治療早期胃癌的短期結(jié)果，在日本的41個(gè)中心進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(Dig Endosc 2019; 31：30-30-39)。進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療的9,616例患者(10,821個(gè)病灶)中， ESD治療占99.4%，而EMR僅為0.6%。

99.2%的患者進(jìn)行了根治切除，R0切除率為91.6%，可以得出結(jié)論：“在已進(jìn)行一定數(shù)量病例治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，內(nèi)窺鏡治療程序已經(jīng)非常成熟，并且達(dá)到了水平均等化。”

根據(jù)厚生勞動(dòng)省的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(NDB)公開(kāi)的數(shù)據(jù)，自2016年以來(lái)，實(shí)施內(nèi)窺鏡治療次數(shù)已超過(guò)外科手術(shù)治療的次數(shù); 2017年內(nèi)窺鏡手術(shù)54,470例(EMR 3,495例，ESD 57975例)， 外科手術(shù)47,745例(開(kāi)腹手術(shù)26,452例，腹腔鏡手術(shù)21,293例)(表1)。小野先生說(shuō)：“我們期待最新結(jié)果的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。晚期癌癥數(shù)量可能會(huì)下降。”

表1.胃癌內(nèi)窺鏡和外科手術(shù)治療的數(shù)量(NDB開(kāi)放數(shù)據(jù))

(根據(jù)第92屆日本胃癌學(xué)會(huì)提供的數(shù)據(jù)制作)

內(nèi)窺鏡胃癌治療指南有兩個(gè)

如上所述，日本的內(nèi)窺鏡治療已經(jīng)達(dá)到成熟和均等化階段，指南的制定十分重要且迫切。

用于治療早期胃癌的 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD) 和 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR) 的治療指南有兩個(gè)。一個(gè)是2001年3月，日本胃癌學(xué)會(huì)發(fā)表的“胃癌治療指南”。另一個(gè)是2014年2月，日本胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)發(fā)表的“胃癌 ESD / EMR指南”。

如果這兩個(gè)指南的內(nèi)容存在差異，那將會(huì)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起混亂。因此，部分指南制定委員會(huì)成員參與了兩個(gè)學(xué)會(huì)雙方的策劃和制定，以避免產(chǎn)生內(nèi)容有差異的問(wèn)題。但是，由于指南具有遵循新證據(jù)的性質(zhì)，因指南的制定時(shí)間不同總會(huì)出現(xiàn)一些差異。

此外，由于“胃癌治療指南”涵蓋了所有胃癌的治療方法，因此ESD / EMR相關(guān)內(nèi)容描述很少。而“胃癌ESD / EMR指南”則像教科書一樣，做出了詳細(xì)的講解，包括診斷和病理學(xué)方面也進(jìn)行了描述。

根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍

根據(jù)“胃癌治療指南(第4版)”，內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)癥(標(biāo)準(zhǔn)治療)為：

●病灶直徑<2 cm，肉眼可見(jiàn)粘膜內(nèi)癌(臨床分期為 cT1a )，潰瘍(UL)(-)，分化型

現(xiàn)在追加了以下3個(gè)相對(duì)適應(yīng)癥：

①病灶直徑>2 cm，UL(-)，分化型cT1a

②小于3 cm，UL(+)，分化型cT1a

③病灶直徑<2 cm，UL(-)，未分化cT1a

但是在一項(xiàng)名為JCOG0607，對(duì)①和②進(jìn)行的前瞻性II期研究表明，內(nèi)鏡治療的長(zhǎng)期結(jié)果不遜色于外科治療。因此，在2018年出版的“胃癌治療指南(第五版)”中，①和②也被放入絕對(duì)適應(yīng)癥中。

另外，一項(xiàng)非隨機(jī)，對(duì)③進(jìn)行驗(yàn)證的研究JCOG1009 / 1010的結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)“五年生存率(OS)”為99.3%(95%CI為97.1-99.8%)。該結(jié)果已經(jīng)發(fā)表在《美國(guó)消化系統(tǒng)疾病周》(DDW 2019)中。因此，在今年2月修訂的“胃癌ESD / EMR指南(第二版)”中，③也被追加到絕對(duì)適應(yīng)癥范圍(表2)。 “胃癌治療指南(第6版)”中也進(jìn)行了相同的修訂。

表2.根據(jù)最新證據(jù)進(jìn)行內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥

(根據(jù)第92屆日本胃癌學(xué)會(huì)提供的數(shù)據(jù)制作)

關(guān)于根治度， 與第5版相同，以“內(nèi)窺鏡根治度A?C”三個(gè)階段進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是，應(yīng)眾多內(nèi)鏡醫(yī)師的要求，以前指南中使用的“根治性切除術(shù)”一詞被保留了下來(lái)，且與“內(nèi)鏡根治度A”結(jié)合使用。

過(guò)去也曾使用過(guò)“非根治性切除術(shù)”一詞，但由于對(duì)應(yīng)的 “內(nèi)鏡根治度C”仍然有可能轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，雖然風(fēng)險(xiǎn)極低，因此決定不再使用。但是，有必要向患者解釋存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)后無(wú)法根治，預(yù)后較差，必須獲得患者足夠的理解和同意。

考慮擴(kuò)大老年人內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥

最后，小野先生提到了早期胃癌老年患者的內(nèi)鏡治療指征。T1a分期手術(shù)切除后5年疾病特異性生存率為99.3%，并將內(nèi)鏡治療的條件限定在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小于1%。

但是，考慮到其他疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后死亡率，需要著重考慮對(duì)早期胃癌的老年患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)登記的數(shù)據(jù)，手術(shù)后90天內(nèi)的死亡率，在75歲以上的男性和80歲以上的女性中超過(guò)1%。但由于此類人群本身5年總生存期也低于80%(80-84歲的女性為81.5%)，因此，“對(duì)于這些早期胃癌的老年患者，我們可能考慮將其放入適應(yīng)癥范圍”。

同時(shí)，小野先生介紹了針對(duì)早期胃癌老年患者的ESD 適用癥的Ⅲ期試驗(yàn)JCOG1902。該研究設(shè)定研究對(duì)象為臨床安全的，腫瘤直徑不超過(guò)3 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低于10%的低分化cT1a、cT1b和未分化型病例。試驗(yàn)還在進(jìn)行當(dāng)中。他總結(jié)說(shuō)：“我們希望在獲取治療證據(jù)后，將考慮擴(kuò)大胃癌內(nèi)鏡治療老年患者的適應(yīng)癥。”