日本專家談腫瘤?卵巢癌
卵巢癌是什么病?
卵巢癌，是指發(fā)生在卵巢表層上皮的惡性腫瘤。早期一般無癥狀。
卵巢位于女性盆腔內(nèi)，大小如同拇指大小。子宮兩側各有一個卵巢，懸韌帶與子宮相連(圖表1)。
卵巢腫瘤分類繁多，根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位分：①上皮性腫瘤，②性索間質性腫瘤，③生殖細胞腫瘤三大類。一般再分為①良性腫瘤，②準惡性腫瘤(介于良性和惡性之間)，③惡性腫瘤。
最常見的為上皮性腫瘤，占90%。一般說卵巢癌，即卵巢惡性腫瘤早期病變幾乎無自覺癥狀，偶然有“肚子脹”，“最近胖啦”等現(xiàn)象，不易發(fā)現(xiàn)。
另外，卵巢癌還可根據(jù)癌細胞的組織類型分類。大部分為腺癌，主要有漿液性腺癌，子宮內(nèi)膜樣腺癌，粘液性腺癌，透明細胞腺癌四個種類(圖表2)。即使都是卵巢癌，根據(jù)癌細胞的組織類型，化療藥物的效果也不盡相同。因此知道癌細胞的組織類型對治療有很重要的意義。
哪些檢查可以確診卵巢癌?
卵巢的良性腫瘤和惡性腫瘤較難區(qū)分，確診只能通過手術對切除的癌組織進行病理組織學檢查。
通常發(fā)現(xiàn)卵巢里有腫瘤即疑似卵巢癌時，醫(yī)生通過行內(nèi)診(手指通過陰道觸摸，檢查子宮，卵巢以及陰道的狀態(tài))或直腸診(手指通過肛門觸摸，檢查直腸，子宮，以及卵巢的狀態(tài))來確認。
另外，也可行含腫瘤標志物的血液檢查。通過對腫瘤標志物的測定來推測身體的哪個部位有可能發(fā)生癌變,哪一項特殊蛋白質(即腫瘤標志物，如CA125)發(fā)生變化等。但是不能僅憑腫瘤標志物來確診是否為卵巢癌。除此之外，還需要通過超聲檢查，CT，MRI等影像檢查來判斷腫瘤的狀態(tài)，是否發(fā)生周邊器官的轉移等。
卵巢腫瘤類型繁多，如果發(fā)生部位在盆腔深處，僅通過檢查無法正確診斷是否為癌癥，是否發(fā)生周邊器官轉移。大多數(shù)情況下都需要手術，仔細觀察腹腔內(nèi)部，將取出的病變組織進行病理組織學診斷，來確診卵巢癌的組織類型和分期。
卵巢癌的分期
癌細胞的擴散程度用分期來表示。根據(jù)擴散的范圍大體分Ⅰ～Ⅳ期4個階段。
分期用來表示癌癥的擴散程度，是狀態(tài)指標。根據(jù)分期的不同，來規(guī)劃治療方案。確定分期，對治療效果(對同一分期和組織類型的患者實施怎樣的治療方案，會有怎樣的療效)的評估和推測預后有很重要的意義。
卵巢癌的分期，通過手術仔細觀察腹部的狀況，用取出的腫瘤組織進行病理組織學檢查后進行分期。
通常，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的《國際通用分期標準》判斷卵巢癌的擴散程度。分期評估考慮3個內(nèi)容：①是否累及雙側卵巢②是否發(fā)生腹部播種③是否發(fā)生淋巴或其他器官轉移。大體分Ⅰ～Ⅳ期4個階段，細分可分ⅠA~ⅣB期13個階段。(圖表4，5)
卵巢癌因早期癥狀不明顯，且沒有相應的檢查手段，很難早期發(fā)現(xiàn)。一旦確診為卵巢癌，半數(shù)以上已經(jīng)為Ⅲ～Ⅳ期。
★5年生存率不適用所有患者
除了分期，醫(yī)學界還有個指標叫做“5年生存率”，是指某種腫瘤經(jīng)過各種綜合治療后，生存五年以上的比例，用來比較各種治療方法的效果。卵巢癌的5年生存率一般為Ⅰ期90%、Ⅱ期70%、Ⅲ期35%、Ⅳ期20%。但是該數(shù)字指標只是過往患者群體的平均值而已。不能單憑此數(shù)值推測個體的預后和生存期，只能作為選擇治療方案時參考。
卵巢癌有哪些治療方法?
基本原則：無論分期如何，必須先行手術，盡可能將癌組織切除干凈。之后根據(jù)分期實施藥物療法。
★首先確保標準化治療
日本婦科腫瘤學會制定的《卵巢癌治療指南》為卵巢癌制定了標準化治療流程(圖表6)。疑似卵巢癌時，無論分期如何，首先要進行手術切除。對手術摘除的腫瘤組織進行病理組織學檢查來確診該腫瘤為良性還是惡性。
術中快速病理診斷為良性腫瘤時，將病變的卵巢切除即治療結束。診斷為準惡性或惡性腫瘤時，則需要切除兩側的卵巢和子宮，以及最容易發(fā)生轉移的部位-大網(wǎng)膜。
診斷為惡性腫瘤時，還需要進行腹腔癌組織的細胞學檢查或活檢。通常需要切除容易發(fā)生轉移的盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結(后腹膜淋巴結)。但這種操作是否可以延長患者生存期暫無科學依據(jù)，根據(jù)治療醫(yī)院以及患者的具體情況也可不予以實施。
手術中如果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)腹腔播種，可進行減瘤術。事實證明，癌細胞殘留越少預后越好。術后的藥物治療也會更有療效。
★術后進行藥物療法是基本原則
卵巢癌對化療敏感，手術后追加藥物療法(化療)是基本的治療方式。ⅠA期以及ⅠB期的高分化癌(惡性程度最低)只需定期復查，其他分期都應當實施藥物療法。
對于已發(fā)生腹膜播種，手術可能無法將癌組織徹底切除的，可實施術前化療，先將腫瘤范圍縮小再手術。因為是新型療法，還需慎重考慮。但不能否認術前化療方式今后會成為卵巢癌治療策略中的一個方向。
手術后身體會發(fā)生哪些變化?
手術后可能出現(xiàn)腸梗阻的后遺癥。切除卵巢，子宮，淋巴后可能導致更年期癥狀，以及排尿排便困難，淋巴浮腫等。
卵巢癌的手術后遺癥主要為腸梗阻。因無法絕對預防和處理，只能在出院時由醫(yī)生或營養(yǎng)師給與保持腸功能的飲食指導。定期復查，避免發(fā)生腸梗阻非常重要。
女性在絕經(jīng)前切除卵巢，會引起女性荷爾蒙(雌激素)分泌不足而出現(xiàn)更年期癥狀，或陰道分泌物減少癥狀，稱為「卵巢功能衰退」。可咨詢主治醫(yī)生激素治療和中醫(yī)治療的具體情況。另外，大范圍切除子宮周圍組織后，排尿和排便也可能發(fā)生障礙。排尿障礙可采取膀胱插入導尿管引流。排便障礙時需使用便秘藥物。
如果切除淋巴結，下半身容易出現(xiàn)浮腫。沒有有效的預防手段，但可以嘗試按摩，運動，皮膚護理等方式緩解。術后會出現(xiàn)哪些后遺癥，手術前要提前掌握術后有哪些具體的緩解方式。
手術后可使用哪些藥物治療方案?
卵巢癌對化療和靶向治療很敏感，手術后有必要實施化療等藥物治療方式。使用2種以上的藥劑組合可預防腫瘤的進展和復發(fā)。
★TC療法：有效率約70%
藥物療法的首次治療，除了很早期的患者以外，手術后化療的標準治療方案為卡鉑聯(lián)合紫杉類2種藥劑，每3~4周3~6個療程，靜脈注射。標準治療，是專家對國內(nèi)外眾多臨床試驗研結果的總結，是現(xiàn)階段最為有效正確的治療方式。
TC治療方案有預防復發(fā)效果，在手術無法徹底清除腫瘤的患者中，約有70%的人腫瘤縮小，生存期得到明顯延長。一般來說手術后的藥物療法無需患者辦理住院，可門診治療。TC方案的靜脈注射，包括預防副作用的藥劑和生理鹽水，約需要5小時。
根據(jù)日本的臨床試驗結果，每周注射紫杉醇的增量密集型TC方案(dose-dence TC方案)比普通的TC方案，在延長患者生存期和預防復發(fā)上可作為一種更好的選擇。增量劑量密集型TC方案，每周1次注射紫杉醇，每3~4周1次注射卡鉑作為一個療程，連續(xù)注射6~9個療程。
★TC療法+貝伐單抗
比起單獨使用TC療法，TC療法聯(lián)合貝伐單抗更能夠抑制復發(fā)，作為首次藥物療法的選擇被看好。貝伐單抗是靶向藥，可阻礙向癌細胞輸送養(yǎng)料的新生腫瘤血管，抑制癌細胞增殖，被稱為新生血管抑制劑。
TC療法聯(lián)合貝伐單抗，每3~4周靜脈注射紫杉醇，卡鉑，貝伐單抗3~6回后，每3周注射1回貝伐單抗。貝伐單抗單獨注射16個療程，或持續(xù)使用，可以抑制腫瘤的復發(fā)。
TC療法聯(lián)合貝伐單抗注射時，包括止吐劑和生理鹽水用時約6~7小時，貝伐單抗單獨注射約1~2小時。門診注射即可。
使用貝伐單抗時，注射頻率不高，但是容易引起腸胃的消化道穿孔。因此手術后第一次藥物療法時不使用貝伐單抗，第二次開始聯(lián)合使用。
不能實施TC方案時，可考慮多西他賽+卡鉑的DC方案。長期預后尚未知，但短期效果與TC 療法幾乎無差別。
初次藥物療法有多種選擇，方案不同，效果，門診化療的頻率，治療時間，費用，副作用等也各不相同。無論哪種治療方式，都有各自的優(yōu)勢和缺點。患者根據(jù)自身的生活習慣，價值觀等，向主治醫(yī)生咨詢和選擇治療方案。
★透明細胞腺癌和粘液性腺癌的藥物療法
目前TC方案是透明細胞腺癌和粘液性腺癌的標準治療方式。但不容易起效。臨床試驗正在摸索透明細胞腺癌使用伊立替康+順鉑 的CPT-P方案，粘液型腺癌使用消化道腫瘤方案。
什么叫IP 療法?
『腹腔灌注化療』的簡稱。通過手術在皮下脂肪中植入器具，術后通過該器具注入高濃度化療藥物，以此殺死殘留癌細胞的方法。因卵巢癌容易腹膜播種，IP療法被寄予希望。IP作為新型治療方法，正在與靜脈滴注的化療方法進行效果對比試驗。
卵巢癌復發(fā)時會采用哪種藥物治療方法?
對于卵巢癌的復發(fā)推薦藥物治療。根據(jù)復發(fā)時間選擇具體方法。
對于卵巢癌的復發(fā)推薦藥物治療。治療方式根據(jù)復發(fā)的時間長短不同而定(圖表10)。據(jù)首次治療超過6個月以上的，使用鉑類(卡鉑等)多種藥物聯(lián)合的化療有效。具體有TC方案，或TC方案+貝伐單抗。貝伐單抗聯(lián)合TC方案的，療程結束后每3周單獨注射一次。
如果TC方案出現(xiàn)了強烈的副作用，或者首次藥物治療后的后遺癥(手麻等)比較明顯，可減少化療藥物的用量，或者調(diào)整為其他治療方案(如DC 方案)。
如果復發(fā)距離首次治療不到6個月的時間，化療可能效果不明顯。多種療法并用可能會造成較強副作用，甚至危機生命。建議使用單獨治療。
可選擇藥物還有伊立替康，吉西他濱等很多種類。根據(jù)患者的治療經(jīng)過和狀態(tài)盡可能選擇療效較高的藥物。
藥物療法會出現(xiàn)哪些副作用?
注射化療藥物24小時以內(nèi)，會出現(xiàn)惡心或者過敏反應，1~2周后出現(xiàn)白細胞和血小板減少，全身乏力等癥狀。2~4周后還可能出現(xiàn)脫發(fā)，手腳麻木等副作用。
根據(jù)用藥的種類和患者的個體化差異，藥物療法出現(xiàn)副作用的時間，類別和癥狀都會有所不同(圖表11.12)。緩解副作用的藥物也一直在發(fā)展，千萬不要因為恐懼副作用而隨意中止藥物治療。
卵巢癌的藥物治療，需要注意的是注射藥物過程中和注射結束后出現(xiàn)的過敏反應，和1~2周后出現(xiàn)的血小板，白細胞減少的骨髓抑制。尤其是紫杉醇，多西他賽類化療藥物，注射后容易出現(xiàn)手腳，嘴部麻木等神經(jīng)末梢炎的癥狀。手腳麻木會對日常生活有較大影響，按鈕不好按，拿不住東西等，需要提早告知主治醫(yī)生。
貝伐單抗容易出現(xiàn)流鼻血，牙齦出血，腸胃等消化道穿孔。還可能會出現(xiàn)由于消化道穿孔引起的強烈腹痛，便血以及黑便等癥狀。有時無自覺癥狀，需要到醫(yī)院門診進行檢查。
患者通常定期前往醫(yī)院接受化療，所以有時需要在家自行緩解副作用。副作用分兩種，可自行處理的，和無法忍受去醫(yī)院處理的。如果擔心，提前和主治醫(yī)生，藥劑師，護士等及時確認副作用的緩解方式，以及緊急聯(lián)絡事宜。
發(fā)生復發(fā)或轉移時，會出現(xiàn)哪些癥狀?
復發(fā)，是指通過治療，腫瘤組織消失后再度出現(xiàn)的情況。轉移，是指癌細胞通過淋巴液，血液，在原發(fā)灶以外其他器官發(fā)生并擴散。
通過手術或藥物治療后，肉眼不可清除的癌細胞有可能再次復燃。因此即使治療結束，尚有必要定期復查(圖表14)，尤其是容易復發(fā)的2年內(nèi)每1~3個月復查一次。
如發(fā)生復發(fā)或轉移，考慮盡可能緩解癥狀，帶瘤生存。復發(fā)后可以考慮再次實施藥物療法，但是療效不如第一次治療維持的時間持久，更容易產(chǎn)生副作用。
如果發(fā)生腹痛，不安，不舒服的癥狀，千萬不要強行忍耐，及時告訴主治醫(yī)生和護士。通過治療，復發(fā)后仍可能長期生存。新型治療方法已經(jīng)在開發(fā)中，臨床試驗已經(jīng)在婦科惡性腫瘤研究機構，日本臨床腫瘤研究團體中實施。如果滿足臨床試驗的要求，患者可以嘗試接受正在開發(fā)中的新的治療方式。