日本專家談腫瘤?宮頸癌

宮頸癌是什么病?

感染了人乳頭瘤病毒(HPV),發(fā)生在子宮頸部位的惡性腫瘤。

早期通常無明顯癥狀，進(jìn)展后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血等癥狀。

子宮整體呈中空梨型，分為附著胎盤的類圓形上半部分，和連接陰道的細(xì)長(zhǎng)形下半部分(圖表1)。宮頸癌發(fā)生在子宮口到宮頸部位。主要分兩種，發(fā)生在宮頸部表面扁平上皮細(xì)胞的扁平上皮癌，和發(fā)生在柱狀上皮細(xì)胞的腺癌。約80%為扁平上皮癌(圖表2)。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。多發(fā)生在35～50歲年齡期間，近年來有年輕化的趨勢(shì)。在婦科惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居第二位，20～40歲期間發(fā)病率位居首位。感染發(fā)病主要通過性交，約80%的女性至少會(huì)感染一次人乳頭瘤病毒(HPV)。該病毒并不少見，通常會(huì)由人體的免疫系統(tǒng)自然清除。容易導(dǎo)致宮頸癌的高危人乳頭瘤病毒(HPV)約有15個(gè)種類。由于持續(xù)感染，部分細(xì)胞會(huì)發(fā)生病變(癌前病變)。發(fā)生病變的部位經(jīng)過5~10年的發(fā)展，經(jīng)過輕度~中度~重度的演變過程后最終癌化(圖表3)。初期通常無癥狀，晚期會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血(非性交出血，非經(jīng)期出血)，惡臭血性分泌物，下腹部疼痛或腰痛，下肢浮腫等癥狀。

參考文獻(xiàn)「致患者和家屬: 子宮癌，卵巢癌，宮頸癌治療指南的解說」日本婦科腫瘤學(xué)會(huì)編輯，金原出版社出版

確診宮頸癌需要做哪些檢查?

宮頸癌篩查可通過巴氏涂片檢查(PAP Test)，如果疑似宮頸癌，可繼續(xù)通過陰道鏡進(jìn)一步檢查，宮頸活檢等精密檢查可確診宮頸癌。也可同時(shí)進(jìn)行巴氏涂片檢查和HPV-DNA檢測(cè)。

宮頸癌篩查中，用棉簽或小刷子刮取宮頸部細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。如果疑似宮頸癌，將繼續(xù)進(jìn)行精密檢查(圖表4)。細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)Bethesda分級(jí)系統(tǒng)(圖表5)。30歲以上需要細(xì)胞學(xué)診斷與HPV檢測(cè)結(jié)合。30歲以下的，雖然HPV陽性幾率較大，但一般可自行恢復(fù)，細(xì)胞學(xué)診斷有異常時(shí)再實(shí)施HPV檢測(cè)即可。

精密檢查分兩種：①陰道鏡檢查：通過陰道放大鏡觀察宮頸粘膜表層，可門診檢查。②宮頸錐型切除術(shù)：陰道鏡檢查后有必要住院實(shí)施宮頸切除的，將切除部分做細(xì)胞學(xué)病理診斷。檢查的結(jié)果可確診是否患有宮頸癌。

在日本，經(jīng)宮頸癌篩查篩后約1%的被檢查者需要進(jìn)一步檢查。再檢查者中近10%的人被確診為宮頸癌，而其中60%以上的患者癌細(xì)胞局仍然局限于上皮組織內(nèi)。

宮頸癌的分期

確診宮頸癌后，參考陰道鏡，膀胱鏡，直腸鏡等檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)，按照《新FIGO分類》進(jìn)行分期。確定分期對(duì)今后治療方案的選擇有著重要意義。開始治療前必須確定分期。

宮頸部，由表面上皮細(xì)胞(扁平上皮細(xì)胞，腺細(xì)胞)和內(nèi)側(cè)的基質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，中間由基底膜隔開。宮頸癌病變發(fā)生在上皮細(xì)胞中，暫時(shí)停留在上皮內(nèi)。但會(huì)隨著破壞基底膜而逐漸侵襲間質(zhì)層(浸潤(rùn)癌)(圖表1，3)。腫瘤逐漸增大，穿過宮頸部，向陰道壁，子宮附件，盆腔壁，膀胱，直腸等進(jìn)展，繼而向肺等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(圖表6)。

確診宮頸癌后，根據(jù)癌細(xì)胞的侵犯程度和范圍，以及發(fā)展程度來確定分期。分期對(duì)制定治療方案有著重要的意義。根據(jù)宮內(nèi)診，視診，超聲波檢查等臨床表現(xiàn)，參考陰道鏡，膀胱鏡，直腸鏡，尿路造影，直腸/膀胱黏膜活檢等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。分期確定后，隨即可判斷癌組織的大小，是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？稍龠M(jìn)一步實(shí)施CT,MRI,PET等影像檢查。

在日本，分期標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際上通用的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的《新FIGO分類》(2008年改版)(圖表7)。該標(biāo)準(zhǔn)中，宮頸癌分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的4個(gè)分期。每期分A,B兩類。Ⅰ期のA類根據(jù)病灶的深度和范圍，再細(xì)化1和2兩期;Ⅰ期的B類和Ⅱ期的A類根據(jù)病灶的大小，再細(xì)化到1和2兩期。

在日本診斷的宮頸癌中46%為上皮內(nèi)癌(較早發(fā)現(xiàn))，所以在《新FIGO分類》中保留了0期分類。宮頸癌的分期與其他癌癥不同，治療前確定了分期后，治療后將不再改變。

宮頸癌的治療有哪些方法?

宮頸癌的治療方法有手術(shù)治療，放射線治療(放療)，藥物治療(化療和靶向)，免疫治療，可單獨(dú)或合并使用。根據(jù)腫瘤的分期，患者年齡，身體狀態(tài)，以及今后的生育需求等選擇合適的治療方式。

宮頸癌的發(fā)病過程(圖表3)很清晰，宮頸癌篩查可發(fā)現(xiàn)癌前病變。根據(jù)歷時(shí)10年的跟蹤調(diào)查，從細(xì)胞異形到發(fā)展為惡性腫瘤的過程，約3%為輕度改變，約10%為中度改變，約21%會(huì)進(jìn)展為重度改變。通常，輕度和中度改變無需治療，定期隨訪即可。重度改變的需要開始治療。

早期：手術(shù)可保留子宮

宮頸癌中，局限于上皮細(xì)胞內(nèi)的上皮內(nèi)癌(0期)和局限于宮頸部，浸潤(rùn)到基質(zhì)中幾毫米的微小浸潤(rùn)癌(ⅠA期)被視為早期。即使高度異形，大多數(shù)的上皮內(nèi)癌都可以通過宮頸錐型切除術(shù)保留子宮。

原則上，癌細(xì)胞擴(kuò)散超過上皮細(xì)胞的ⅠA期就需要將子宮摘除。ⅠA1期實(shí)施全子宮切除術(shù)，只摘除子宮;ⅠA2期范圍稍微擴(kuò)大，實(shí)施改良廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴廓清術(shù);但是ⅠA期患者中有生育需求的年輕患者較多，宮頸錐切術(shù)為ⅠA1期第一選擇，ⅠA2期如符合條件也可考慮實(shí)施宮頸錐切術(shù)(圖表8)。

晚期：組合方式治療

癌細(xì)胞浸潤(rùn)至宮頸部基質(zhì)的ⅠB期，擴(kuò)散超過宮頸部但尚未到達(dá)陰道下1/3，或尚未到達(dá)盆腔壁的Ⅱ期，實(shí)施廣泛性子宮全切術(shù)，將子宮及周邊的組織，卵巢，陰道的一部分，以及淋巴結(jié)等一并摘除。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大或無法手術(shù)的，可實(shí)施放療，或放化療聯(lián)合。Ⅲ期(癌細(xì)胞浸潤(rùn)至陰道下1/3和盆腔)一般不予以手術(shù)，實(shí)施放化療聯(lián)合或單獨(dú)放療。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期，原則上實(shí)施藥物療法(圖表9)。

腺癌，相比扁平上皮癌較容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而放療或藥物療法起效慢，而且容易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。治療方式和扁平上皮癌相似，但如果分期在ⅠA期內(nèi)，需要子宮保留的話，癌細(xì)胞存留的可能性比較大，需要更加嚴(yán)密隨訪觀察。

宮頸癌的手術(shù)治療有哪些?身體會(huì)發(fā)生什么樣的變化?

宮頸癌手術(shù)，有宮頸錐切術(shù)，單純性子宮全切除術(shù)，改良廣泛性子宮切除術(shù)，廣泛性子宮切除術(shù)等。根據(jù)分期選擇手術(shù)方式。

手術(shù)是根治早期宮頸癌(ⅠA期)的主要治療方式，即使是ⅠB期，Ⅱ期，如果判斷可以實(shí)施手術(shù)切除，也推薦為第一治療方案。

采取以下手術(shù)方式之一切除

手術(shù)方式主要有以下4種(圖表10)。根據(jù)錐型切術(shù)后組織中是否有癌細(xì)胞，是否有血管、淋巴管的脈管浸潤(rùn)或愈合浸潤(rùn)(擴(kuò)散程度)，有無生育要求等，結(jié)合分期，選擇手術(shù)方式。

① 宮頸錐切術(shù)：通過陰道插入手術(shù)工具(激光或電磁波)，呈圓錐形狀切下一部分宮頸。主要用于活檢的組織采集，除了上皮內(nèi)癌(0期)，宮頸殘端陰性，有生育需求的ⅠA期也可采用。

② 單純性子宮切除術(shù)：開腹或者從陰道進(jìn)入，在宮頸和膀胱，直腸，尿管等周邊臟器的間隙，貼近宮頸旁切除子宮的方式。有時(shí)需要將兩側(cè)附件，卵巢和輸卵管一并切除。

③ 改良廣泛性子宮切除術(shù)：將尿管從子宮動(dòng)脈交界處剝離，從尿管和宮頸間隙中將子宮切除。可能發(fā)生盆腔淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，可合并盆腔淋巴廓清術(shù)，將兩側(cè)附件一并切除。

④ 廣泛性子宮切除術(shù)：將尿管從膀胱剝離，將子宮，一部分陰道，支撐子宮的韌帶等宮頸周邊組織全部切除。同時(shí)實(shí)施盆腔淋巴廓清的手術(shù)方式。有時(shí)可將兩側(cè)附件同時(shí)切除。

宮頸錐切術(shù)不影響妊娠

未來有生育要求的患者可以選擇宮頸錐切術(shù)，但必須是癌細(xì)胞局限于上皮內(nèi)的0期，和肉眼不可見癌組織的ⅠA期患者。扁平上皮癌，尤其是ⅠA2期或同期腺癌的患者，由于癌細(xì)胞的殘存可能有很大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此建議實(shí)施單純性子宮全切術(shù)。有生育要求的患者請(qǐng)和主治醫(yī)生，家屬充分溝通，如希望保留子宮需頻繁復(fù)診，嚴(yán)格控制復(fù)發(fā)。

近年來，一些醫(yī)院致力于保留子宮，進(jìn)行著廣泛性宮頸切除術(shù)的試驗(yàn)。有強(qiáng)烈生育要求的ⅠA2期患者請(qǐng)與主治醫(yī)生溝通。

■廣泛性子宮切除術(shù)

通過廣泛性子宮切除術(shù)將子宮宮頸部和周邊組織切除。再將子宮體部殘端和陰道殘端縫合連接起來，保留生育能力。手術(shù)一般需要3~8個(gè)小時(shí)，住院10~21天。

術(shù)后可能出現(xiàn)不適

手術(shù)不是切除了就結(jié)束了。術(shù)后由于疼痛會(huì)影響到身體活動(dòng)。由于切除了子宮，神經(jīng)也會(huì)受到傷害，導(dǎo)致直腸，膀胱排泄障礙(便秘，尿排不出，漏尿等)。如果實(shí)施了盆腔和大腿根部的淋巴廓清術(shù)，還會(huì)引起外陰和腿部浮腫。如果在絕經(jīng)前切除了兩側(cè)卵巢，還會(huì)導(dǎo)致女性內(nèi)分泌失調(diào)，出現(xiàn)潮熱，出汗，焦慮，頭痛等類似更年期的癥狀，陰道分泌物也會(huì)減少。如果切除了陰道還會(huì)造成性交障礙。由于個(gè)性化差異，出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，強(qiáng)度，時(shí)期等會(huì)有所不同。應(yīng)當(dāng)及時(shí)與主治醫(yī)生，護(hù)士確認(rèn)處理方法，以及同其他同病患患者多進(jìn)行交流，妥善處理。不要獨(dú)自擔(dān)心，苦惱。

宮頸癌的放療方式

宮頸癌對(duì)放療非常敏感。適用于以根治為目的，或無法手術(shù)的患者，可根據(jù)分期可單獨(dú)放療或放化療合并。通過外部和內(nèi)部同時(shí)照射，起到根治目的。

放射線可以破環(huán)細(xì)胞核中的染色體，阻止癌細(xì)胞復(fù)制。利用放射線的這個(gè)特點(diǎn)，使癌組織所縮小。作為宮頸癌的有效治療方式，對(duì)于不能手術(shù)者，以根治為目的的ⅠB1期和ⅡA1期，可單獨(dú)實(shí)施放療;對(duì)于ⅠB2期和ⅡA2期，可放化療聯(lián)合。ⅠB期和Ⅱ期，廣泛性子宮切除術(shù)后仍有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，作為術(shù)后的輔助療法可放化療聯(lián)合。Ⅲ期、ⅣA期，可作為一線治療聯(lián)合放化療(圖表9)。

外部照射+內(nèi)部照射

照射方法分外部照射和內(nèi)部(腔內(nèi))照射兩種。外部照射，是指從體外透過皮膚進(jìn)行照射;腔內(nèi)照射，是先將空容器放入子宮和陰道內(nèi)，通過導(dǎo)管將放射源送入容器進(jìn)行的照射。兩者并用是根治宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。外部照射，對(duì)宮頸病灶，區(qū)域淋巴結(jié)，連同整個(gè)盆腔進(jìn)行照射，每天1次每周5天，合計(jì)照射25~30次(約5~6周時(shí)間)。腔內(nèi)照射，對(duì)宮頸病變部位進(jìn)行照射，以阻止癌細(xì)胞侵入膀胱，直腸等周圍的正常臟器。每周1~2次，合計(jì)3~5次。放療的治療頻率與預(yù)后有很大關(guān)聯(lián)，連續(xù)8周內(nèi)不間斷治療會(huì)有較好的效果。放療，相比手術(shù)帶來的排尿功能障礙，性交障礙等并發(fā)癥較少，但無法保留卵巢功能，還會(huì)引起皮炎，粘膜炎，疲乏，惡心，嘔吐，直腸炎，膀胱炎等副作用，數(shù)月后，甚至數(shù)年后仍然可能出現(xiàn)并發(fā)癥。ⅠB1期和ⅡA1期,放療和手術(shù)的根治效果不相上下，具體采用哪種治療方式需要和主治醫(yī)生溝通。

宮頸癌的疫苗和篩查

最近，與宮頸癌發(fā)病有重要關(guān)系的人乳頭病毒(HPV)疫苗已經(jīng)用于宮頸癌的治療。HPV 主要通過性交感染。沒有性經(jīng)歷，10~15歲人群可靜脈注射3次疫苗以產(chǎn)生抗體預(yù)防感染?，F(xiàn)有疫苗中的HPV16和HPV18被認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸癌的主要病毒。不過疫苗的預(yù)防效果不可能達(dá)到100%，因此包括沒有接種疫苗的人群，以及20歲以后的女性都需要定期進(jìn)行宮頸癌篩查。

藥物療法(化療)是怎樣治療宮頸癌的?

藥物療法(化療)主要是針對(duì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(ⅣB期)或復(fù)發(fā)的患者。化療藥物主要以鉑類為基礎(chǔ)，多藥物聯(lián)用。

化療藥物可以殺死反復(fù)分裂，復(fù)制的癌細(xì)胞。通過口服，血管或肌肉注射的方式給藥。藥物通過血行進(jìn)入全身，殺死越過宮頸部廣泛轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞(全身療法)。通常適用于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)和復(fù)發(fā)的治療。

以鉑類為基礎(chǔ)的多藥物聯(lián)合化療效果顯著

宮頸癌的化療藥物中，鉑類的治療效果最好，通常聯(lián)用其他不同機(jī)理的化療藥物?，F(xiàn)階段，順鉑+紫杉醇的聯(lián)用為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，卡鉑+紫杉醇的聯(lián)用也開始用于治療。但是由于化療藥物對(duì)正常細(xì)胞也有影響，會(huì)出現(xiàn)各種副作用。尤其是對(duì)新陳代謝旺盛的細(xì)胞，如頭發(fā)，口腔和消化器官的粘膜，骨髓等影響較大，容易引起脫發(fā)，口腔潰瘍，腹瀉，骨髓抑制等。適用于肝臟，腎臟，骨髓功能等沒有大問題的患者。但如果副作用反應(yīng)較大，可以考慮調(diào)整甚至停用藥物。對(duì)于治療產(chǎn)生的副作用和應(yīng)對(duì)方法需要提前知曉并重視。

藥物療法(化療)會(huì)出現(xiàn)哪些副作用?

使用的化療藥物種類不同，副作用也會(huì)不同，并有較大的個(gè)體差異。所以，提前預(yù)測(cè)將會(huì)發(fā)生的副作用，以及在發(fā)生副作用時(shí)的處理方式尤其重要。

宮頸癌的治療中，通常手術(shù)和放療為第一治療選擇，其次為藥物療法，或放化療合并使用。主要以鉑類為主要治療藥物。

宮頸癌的治療一般不采用靶向藥(破壞癌細(xì)胞特有分子結(jié)構(gòu)，阻止其復(fù)制)和激素藥物(調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌)。

化療藥物的副作用中，有自覺癥狀和通過檢查可知癥狀。而且有較大的個(gè)體化差異。

自覺癥狀中最有代表性的就是惡心和嘔吐。通常提前服用止吐劑來控制。如果有手腳麻木，疼痛，浮腫等神經(jīng)末梢炎癥狀以及手足綜合癥，則需要盡早治療。圖表13中將各種癥狀的緩解方法羅列出來了。不管發(fā)生什么副作用，提前知曉一般都可以緩解。盡可能避免中斷或終止治療。

通過檢查可知癥狀中最典型的是骨髓抑制(白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，血小板等減少癥)。一般發(fā)生在化療開始后1~2周左右，導(dǎo)致感染和貧血的可能性較大，需要注意。

如果還是擔(dān)心，有必要和主治醫(yī)生，護(hù)士，藥劑師進(jìn)行溝通。特別是接受門診化療的患者，需要隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)身體的變化，掌握緊急聯(lián)絡(luò)機(jī)制。

發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，會(huì)出現(xiàn)哪些狀態(tài)?

「復(fù)發(fā)」：通過治療已經(jīng)消失不見的癌再次出現(xiàn)。

「轉(zhuǎn)移」：治療期間或發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)，癌細(xì)胞已向?qū)m頸以外擴(kuò)散的狀態(tài)。

通過治療，癌消失后再次出現(xiàn)，但局限于盆腔內(nèi)，是復(fù)發(fā)，尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)盆腔外復(fù)發(fā)的是轉(zhuǎn)移。最初診斷為宮頸癌時(shí)，癌組織已經(jīng)出現(xiàn)在其他器官，也是轉(zhuǎn)移。

盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)多發(fā)生在5年以內(nèi)

宮頸癌的復(fù)發(fā)約80%~90%發(fā)生在治療后的5年內(nèi)，5年后也有可能復(fù)發(fā)。大多數(shù)為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，而淋巴結(jié)，肺，肝臟，骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也容易發(fā)生。因此治療后前3年內(nèi)每1~3個(gè)月，第4~5年每6個(gè)月，第6年開始每年1次需要進(jìn)行定期隨訪檢查(圖表14)。

盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)后，如果之前未曾放療的話可以考慮放療。如果盆腔外發(fā)生了復(fù)發(fā)(轉(zhuǎn)移)，根據(jù)肺，腦部等轉(zhuǎn)移病灶分別進(jìn)行治療。不管是哪種復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，大多數(shù)情況都無法根治。此時(shí)保證帶瘤生存的生活質(zhì)量尤為重要。通?？蓪?shí)施以緩解癥狀為主的全身化療或姑息治療。

也可咨詢主治醫(yī)生是否可以參加臨床試驗(yàn)。