日本專家談腫瘤?子宮癌

子宮癌是什么病?

發(fā)生在子宮內(nèi)膜上皮，與發(fā)生在子宮頸部的宮頸癌性質(zhì)不同。大多數(shù)與女性雌激素分泌有關。通常稱作子宮癌，實際上是指子宮內(nèi)膜癌，又稱宮體癌。

子宮主要由肌肉組成，分兩個部分，靠近子宮入口的宮頸部和深處的子宮體。非妊娠期的子宮大小約比雞蛋稍大一點。

子宮癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜上的惡性腫瘤，與發(fā)生在宮頸的宮頸癌性質(zhì)不同，需要明確后區(qū)別診斷和治療。(圖1)。

子宮癌常見發(fā)生于女性絕經(jīng)期前后45歲以后，集中在50~60歲期間。但是近年來發(fā)現(xiàn)，未滿40歲的年輕女性患子宮癌的有所增加。

子宮內(nèi)膜通常在排卵期前增厚，通過月經(jīng)脫落的方式新陳代謝。臨近絕經(jīng)期容易發(fā)生癌變。

子宮癌有很多種類(圖2)。約80%以上為發(fā)生于腺細胞(分泌潤滑子宮內(nèi)膜的粘液)的子宮內(nèi)膜腺癌。根據(jù)是否與雌激素的分泌相關，可分多種種類(圖3)。

確診子宮癌應該做哪些檢查項目?

先進行宮內(nèi)診、觸診、陰道超聲波，子宮內(nèi)膜細胞學檢查等，通過采集病變組織進行病理診斷，才能確診子宮癌。盆腔的MRI和CT等影像檢查可以觀察到病灶的發(fā)展情況，所以也必須。

女性身體出現(xiàn)以下癥狀時可能為子宮癌表現(xiàn)。

① 早期癥狀(非月經(jīng)期出血，月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量增大，絕經(jīng)后出血，分泌物異常等)

② 內(nèi)診或觸診可見子宮體及周圍腫大，粘膜異常。

③ 陰道超聲波檢查顯示子宮內(nèi)膜異常增厚。

④ 細胞學檢查發(fā)現(xiàn)異常細胞等。

細胞學檢查，是使用特殊器具采集子宮內(nèi)膜細胞，在顯微鏡下檢查細胞的形態(tài)，門診即可實施。一般一周左右出結果。

進一步進行病理檢查和影像檢查。

確診是否為子宮癌，必須進行病理檢查。

除了上述的陰道超聲檢查，同時輔助腹部超聲，盆腔MRI，CT等影像檢查來確定發(fā)病部位和發(fā)展情況。

病理診斷，通過陰道擴張宮頸，用勺型金屬器具采集子宮內(nèi)膜組織后用顯微鏡觀察。原則上陰道超聲，盆腔MRI 檢查在確定組織采取部位后進行。

根據(jù)檢查方式(細胞學檢查，內(nèi)視鏡檢查，子宮體注水檢查等)不同，必要時可實施麻醉。

通過以上檢查確診子宮癌后，還應通過血液檢查測定腫瘤標志物來確認癌細胞的發(fā)展狀況。通常子宮癌檢測CEA,CA125,CA19-9等腫瘤標志物，同時配合肝功能檢查，胸部影像，直腸指診等。

子宮癌的分期

分期(Stage)是了解癌癥患者病情發(fā)展、選擇治療方法的重要指標。分臨床分期和病理分期。原則上以后者為準。

子宮癌發(fā)生于子宮內(nèi)膜，逐漸向子宮肌層浸潤(圖4)。繼而，

① 侵襲子宮頸部及陰道，直腸，膀胱。

② 侵襲卵巢及輸卵管，進入腹腔至大網(wǎng)膜，發(fā)生腹水等。

③ 通過淋巴管，血管遠處轉(zhuǎn)移至淋巴結，肝臟，肺部。

的過程。

為了制定治療方針，評估癌細胞的浸潤范圍的判斷標準即為分期。日本婦產(chǎn)科學會制定了《臨床分期》(圖5)和《術后病理分期》(圖6)2種分類的標準。該標準基于2008年改版的國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)的分類標準，并于2011年再次改版而成。

手術后再次以病理分期標準重新分期

通過觸診，宮內(nèi)診，細胞學檢查以及病理檢查，影像檢查等推定臨床分期，為最初階段制定治療方案。

但由于子宮癌發(fā)生在子宮宮腔內(nèi)，單憑初級診斷和檢查很難正確判斷分期。對于大多數(shù)子宮癌,手術是第一治療方案。因此需要根據(jù)術后病理標本再次進行分期診斷。這就是術后病理分期。

術后病理分期比臨床分期更準確，更具體，更能正確地反映出5年生存率(確診后治療開始5年后生存患者的比率)，因此原則上對已經(jīng)手術治療的患者，用術后病理來確定分期。并且病理組織還可用于評估復發(fā)風險。

患者在知曉明確的分期后更容易接受或選擇治療方案。分期確定后，即使治療期間癌癥病狀發(fā)生改變，分期也一般不會發(fā)生改變。

《子宮內(nèi)膜增生》

子宮內(nèi)膜異常增生增厚，分兩種情況。一種是單純增生，一種是非典型性增生。兩者形態(tài)有所區(qū)別。非正常增生中約20%為子宮體發(fā)生異位，具備癌前病征，需要繼續(xù)觀察，與子宮內(nèi)膜癌很難區(qū)分。手術后甚至可以發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生同時存在。也需要與子宮內(nèi)膜炎區(qū)分。

得了子宮癌，應該怎樣治療?

患了子宮癌首先需要手術。術后或無法手術治療的，進行放療或藥物治療(化療)。手術前確定治療策略，手術后需要再次復核。

標準治療第一步：手術

日本婦科腫瘤學會制定的《子宮癌治療指南》為子宮癌的治療提供了標準。

根據(jù)指南，無論臨床分期如何，首先考慮手術方式治療，術后根據(jù)病理檢查確定分期。因高齡，重度糖尿病，心臟病，重度肥胖癥等并發(fā)癥原因手術風險大，癌細胞已經(jīng)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，預測手術治療無效的可選擇放療，化療以及姑息治療。除此以外，均應以手術為第一治療方案。具體手術方式根據(jù)分期有所不同。

根據(jù)手術結果再次確定分期

手術后根據(jù)《術后病理分期》標準再次進行診斷，確定分期。根據(jù)癌細胞的擴散情況，腹腔細胞學檢查結果，以及淋巴結是否有轉(zhuǎn)移等再次進行復發(fā)風險的評估后確定治療方案。Ia期的低復發(fā)群體無需治療，隨診觀察即可。Ib期及以上中高復發(fā)人群，手術后應進行放療或化療。

通常，子宮癌不采用術前放療，化療以縮小病灶的方式。尚未有科學證據(jù)證明術前放化療對預后有更好的效果。

手術方案是什么?身體會有哪些變化?

早期子宮癌，手術切除全部子宮，卵巢，輸卵管。有時也會將子宮韌帶，陰道及周邊組織同時清除。如已發(fā)生轉(zhuǎn)移，根據(jù)具體的病灶狀況決定手術切除范圍。

臨床分期決定手術切除范圍

子宮癌的手術切除范圍根據(jù)臨床分期決定。分期不同，切除范圍不同。

★臨床Ⅰ期

腫瘤局限于子宮體內(nèi)部?？尚腥訉m切除術(子宮摘除術)，同時切除雙側(cè)輸卵管，卵巢(兩側(cè)附件)。(圖8-1)子宮癌容易發(fā)生卵巢合并輸卵管轉(zhuǎn)移。如患者已絕經(jīng)，可將卵巢和輸卵管切除。需要保留生育能力的患者，腫瘤局限于子宮內(nèi)膜的高分化腺癌Ⅰa期，可保留卵巢和輸卵管，后采用黃體酮激素治療。

尚可不必實施“廣泛性子宮全切術”(將子宮韌帶及周邊組織從盆腔結合處切斷，陰道壁，陰道周邊組織切除)。(圖表8-2)。可行“全子宮切除術”和“廣泛性子宮全切術”中間的“次廣泛子宮切除術”。

術中肉眼所見無子宮肌層浸潤，視為高分化內(nèi)膜癌，復發(fā)可能性較低，無需摘除淋巴結。但是如果為惡性程度較高類型(漿液性腺癌，明細胞腺癌，或低分化癌)，則需將盆腔周邊淋巴結摘除。

無論肌層浸潤程度如何，盆腔主動脈旁淋巴結皆需要切除。內(nèi)膜樣高分化，中分化腺癌，手術中肉眼所見肌層浸潤超過二分之一時也需切除。

★臨床Ⅱ期

癌細胞侵犯到子宮頸部，肌層等，尚無科學標準的手術方式。通常，醫(yī)生會根據(jù)自己醫(yī)院的標準實施手術，“全子宮切除術“，“廣泛性子宮切除”，“次廣泛性子宮切除”等。有時術后分期與臨床分期并不完全一致。

★臨床Ⅲ、Ⅳ期

Ⅲ期：癌細胞擴散到子宮外。Ⅳ期：癌細胞向其他臟器發(fā)生轉(zhuǎn)移，浸潤。此時除了摘除子宮，卵巢，輸卵管以及盆腔淋巴結以外，根據(jù)轉(zhuǎn)移的范圍，可能需要摘除膀胱，大腸等組織。根據(jù)患者的不同情況，手術采取不同的切除范圍。

術后可能出現(xiàn)更年期癥狀

子宮癌手術由于卵巢的切除，不再分泌雌激素，便會出現(xiàn)類似更年期的一些癥狀，如：潮熱，出汗，頭痛，心跳過快，疲憊，焦躁，骨質(zhì)疏松癥，高血脂，陰道分泌物減少導致的性交疼痛等。如果切除了淋巴結，還要注意手腳浮腫。另外，廣泛性子宮切除還會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如排尿障礙，排便障礙等。如果出現(xiàn)這些癥狀，請盡早和主治醫(yī)生或者護士溝通，采取藥物治療等手段。

手術后，靜脈血栓癥的發(fā)病率也較高?？稍谑中g前找主治醫(yī)生或者護士咨詢緩解對策，比如如穿著彈性襪，適度運動等。

手術之外還有哪些治療方法?

手術后，作為輔助治療可行藥物治療(化療)或放射治療?；熕幬锏倪x擇，以及放射線的照射方式等還在進一步研究中。

針對復發(fā)可能較高的患者進行的治療

如上所述，無論臨床分期如何，子宮癌的第一治療方案是手術。由于高齡或基礎疾病無法手術的，或者術后評估為中高風險復發(fā)的，可以單獨實施藥物治療(化療)或放療，或者放化療聯(lián)合。有妊娠，生育要求的患者，可以選擇黃體酮的內(nèi)分泌治療。

● 化學療法(化療)

化療不能單獨作為子宮癌的治療方法。通常作為中高復發(fā)風險患者的術后輔助療法，或者是已復發(fā)患者的治療方式。過去手術后的輔助治療選擇主要是放療，但近年來逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛煛?/p>

現(xiàn)如今，全世界的標準治療是AP方案(順鉑+培美曲塞)，也可以單獨使用紫杉醇、多西紫杉醇，TC方案(紫杉醇+卡鉑)，或TP方案(紫杉醇+順鉑)，或TAP方案(紫杉醇+順鉑+阿霉素)。

化療藥物有很多副作用。使用后短時間內(nèi)會出現(xiàn)各種過敏反應。皮膚紅腫，瘙癢，蕁麻疹，腹痛，咳喘，胸痛，背痛，腰痛，心律不齊，血壓變化，意識低下等;一周后可能出現(xiàn)惡心，嘔吐;數(shù)周內(nèi)還可能出現(xiàn)骨髓抑制(白細胞/紅細胞/血小板減少)，發(fā)熱，肝腎功能低下，脫發(fā)等癥狀。

這需要患者或患者家屬提前知曉化療帶來的副作用，做處置準備，可以和醫(yī)生，護士以及藥劑師商量。

●放射治療

放射線治療的方式主要有兩種：整個盆腔及主動脈旁的外部照射;通過陰道進行盆腔內(nèi)照射。

日本放射科醫(yī)學會，日本放射線腫瘤學會，日本醫(yī)學放射線學會制定的《放射線治療指南2012》指出：子宮癌早期實施盆腔內(nèi)照射，如已經(jīng)轉(zhuǎn)移到子宮外，以外部照射為主。無論是盆腔內(nèi)部照射，還是外部照射，術后放射治療后盆腔內(nèi)復發(fā)可能降低，但是否可延長生存期尚無明確證據(jù)。

術后中高復發(fā)人群通常在手術后的1~2個月，在醫(yī)院進行放射線治療。

放療的副作用主要為疲勞倦怠，皮膚瘙癢紅腫，腹瀉等。甚至在放療后幾年或幾十年后，還可能出現(xiàn)胃腸障礙，排尿障礙，陰道狹窄等晚期副作用。

●內(nèi)分泌治療(黃體酮)

子宮癌的發(fā)生與女性雌激素分泌相關，黃體酮可以抑制雌激素的活性，服用黃體酮可以抑制癌細胞的復發(fā)和進展。

內(nèi)分泌治療適用于癌細胞尚未轉(zhuǎn)移至子宮體外的高分化癌，術后病理顯示黃體受體陽性患者。需要持續(xù)服用高劑量(每次200~600mg)MPA。

黃體酮治療容易引起血栓的形成，不推薦有腦梗，心肌梗塞，肺栓塞，以及肥胖癥的，以及已經(jīng)在服用其他內(nèi)分泌藥的患者使用。

有生育要求的患者也可實施的黃體酮療法

如患者有強烈的生育要求,可先不手術，先服用黃體酮使病灶變小，保留子宮和卵巢(非標準治療)。適用于40歲以下，全身健康狀況尚好，臨床分期Ⅰa期的高分化內(nèi)膜樣腺癌患者。是否可以保留子宮和卵巢，在醫(yī)生遵循問診，觸診后向患者進行詳細說明。首先采集患者的子宮內(nèi)膜進行病理學檢查，做MRI 或CT等影像檢查確認病灶，評估患者的全身健康狀況。

由于未實施手術，服藥期間(4~6個月)需要數(shù)次采集子宮內(nèi)膜進行病理學檢查，觀察腫瘤狀況。治療結束后的數(shù)年中，每三個月左右仍然需要做陰道超聲波，子宮內(nèi)膜病理學檢查。同時也需要進行血液檢查，觀察黃體酮藥物導致的血栓或肝臟損傷的副作用。

藥物療法會有哪些副作用?會出現(xiàn)在什么時候?

根據(jù)藥物的種類不同，副作用也不盡相同。有些副作用患者無自覺癥狀，必須通過檢查才能知道。有很大的個體化差異。

子宮癌的藥物治療有化療和內(nèi)分泌治療兩種方式。乳腺癌等一部分癌癥有阻礙特異抗原的靶向藥，但子宮癌暫時還沒有靶向藥可以用來治療。下面我們來細說下化療的副作用。

化療藥物雖然看上去差不多，但是藥物的種類不同副作用也不同，個體差異很大。除了自己能感受到的，還有必須通過檢查才知道的副作用。有些化療藥物用了馬上就會出現(xiàn)副作用，而有些則會出現(xiàn)在數(shù)月以后。

惡心，嘔吐等患者自體感受到的反應可以使用止吐藥物，遵循藥物指南服用即可。越是在意越容易產(chǎn)生不適，所以還是有必要使用止吐藥物。

實施化療藥物數(shù)月后出現(xiàn)手腳麻木，疼痛，腫痛，或者出現(xiàn)水泡等，可能是神經(jīng)末梢炎。放任不管可能會更加嚴重，需要接受治療。

通過檢查才知道的副作用中，最重要的是骨髓抑制。容易引起白細胞，中性粒細胞，血小板，血色素減少而導致感染，出血，貧血等癥狀。一般出現(xiàn)在化療后1~2周。

如何應對這些變化，應對方式，緊急聯(lián)絡方式需要提前確認好。

當然如果副作用非常嚴重的，可以藥物減量，或者停止化療。

發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移，會出現(xiàn)哪些癥狀

看似消失的腫瘤再次出現(xiàn)肉眼可見的病灶即為復發(fā);癌細胞可以通過血液，淋巴液轉(zhuǎn)移，原發(fā)位置之外發(fā)生的，即為轉(zhuǎn)移。通過定期檢查可較早發(fā)現(xiàn)。

至少5年內(nèi)定期隨訪。

手術，放療后可通過影像檢查，腫瘤標志物測定來判斷癌細胞是否消失，或者變少。但是即使肉眼或檢查數(shù)據(jù)顯示癌細胞消失，手術切除的子宮，卵巢，輸卵管附近臟器或腹腔，以及離原發(fā)部分較遠臟器還是可能會出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。通常復發(fā)發(fā)生在2年內(nèi)，5年以后也可能會發(fā)生。所以至少5年中需要定期隨訪。前三年每1~3個月，第四~五年每6個月，六年以后1年1次。隨訪期間，需進行問診，內(nèi)診，直腸檢查，陰道細胞學檢查，影像檢查，血液檢查等。(圖表14)。這些檢查與確診子宮癌時的檢查相同。

如發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，比起治療，帶瘤生存期間保持生活質(zhì)量更重要。可通過手術再次摘除腫瘤，緩解癥狀的基礎上實施化療或放療，積極治療。即使達不到所期望的效果，也可通過姑息治療來減少疼痛，痛苦。

如果可以，咨詢醫(yī)生是否有臨床治療試驗參加。

什么叫臨床試驗?

在研究和開發(fā)新藥，新的治療方法過程中，以人體(患者)進行試驗，驗證治療的安全性和有效性。臨床試驗一般分3期。1期：確定藥物的安全性;2期：確定藥物的有效性和安全性。3期：與現(xiàn)有標準治療方式進行比較，對有效性和安全性進行綜合評價。已經(jīng)確定為標準治療的藥物和治療方法都是通過臨床試驗后確定有效，安全的。參與臨床試驗可以為將來患此疾病的病人起到較大的參考作用。

疼痛千萬不要忍!有專家可以提供幫助~

緩解身體痛苦

癌痛有兩種。伴隨治療產(chǎn)生的急性疼痛與癌癥晚期出現(xiàn)的慢性疼痛。針對這些疼痛，1986年WHO(世界衛(wèi)生組織)制定了《癌癥疼痛治療指南》，對疼痛各個階段的治療做了指導。

癌癥患者不需要忍耐疼痛，如有癥狀，請積極尋求醫(yī)療幫助。

日本的緩和治療團隊

針對住院患者，由主治醫(yī)生和病房護士組成團隊進行疼痛的治療和護理。日本厚生勞動省規(guī)定的基本團隊組成：1名治療身體疼痛的?？漆t(yī)生+1名精神痛苦?？漆t(yī)生+1名護士=3人團隊為患者治療。

日本的緩和治療住院部

主要針對癌癥晚期患者的住院部，除了緩解身體上的痛苦，更重要的是緩解精神上的痛苦。有些志愿者也會參與治療團隊，一同協(xié)助和支援患者及家屬。

心理干預

從“疑似癌癥”那一刻開始，動搖，不安，失落，憤怒等各種心理糾葛就伴隨著患者。大多數(shù)患者通過和家人，朋友，醫(yī)生以及護士的交流會逐漸平靜。但是仍有20%~30%的患者需要心理專家的治療。如果有不安，失落而導致失眠并持續(xù)多日的，請嘗試和心理醫(yī)生聊一聊。

腫瘤精神醫(yī)師

由精神科醫(yī)生或心理內(nèi)科醫(yī)生來幫助癌癥患者及家屬的精神狀態(tài)。以厚生勞動省和日本心理學會為中心的精神腫瘤醫(yī)師的培養(yǎng)已經(jīng)開始進行。

護士

直接參與患者的心理治療，向病房護士提供心理治療意見的精神?？谱o士。日本護士協(xié)會認定精神看護專門護士可作為癌癥治療團隊的一元參與治療。

臨床心理師

基于臨床心理學的知識和技術為患者提供心理治療的專家。主要以腫瘤?？漆t(yī)院的腫瘤精神醫(yī)師和

腫瘤精神護士一起為患者和家屬提供心理治療。

有經(jīng)濟困難怎么辦?

有關癌癥的治療費用，如果有困難千萬不要一個人承受，到就診醫(yī)院的社會保障課，或附近的癌癥診療指定醫(yī)院的咨詢中心去尋求幫助。咨詢中心會接待管轄范圍內(nèi)患者的咨詢。

治療費用大部分適用于公費醫(yī)療，患者自己需要承擔總費用10%~30%.如果參加了高額醫(yī)療費用制度，還可以報銷一部分費用。

子宮癌相關醫(yī)療術語

腫瘤：塊狀組織。分良性，惡行

良性腫瘤：不是癌。不會無限增殖，不向其他器官轉(zhuǎn)移。

惡性腫瘤：癌化的腫瘤，可無限增殖并向其他臟器發(fā)生轉(zhuǎn)移，傷及生命。

組織形態(tài)：顯微鏡下觀察細胞組織的癌變部位，形態(tài)等進行分類。

轉(zhuǎn)移：癌細胞通過淋巴液，血液向其他臟器移動，擴展。

淋巴結：成豆狀小體，為了抵御細菌和異物感染產(chǎn)生淋巴細胞和抗體。

活檢：對采集的疑似病變組織用顯微鏡觀查是否有癌細胞存在。

腫瘤標志物：癌癥治療的參考數(shù)據(jù)。體內(nèi)有癌細胞時會產(chǎn)生特有的蛋白質(zhì)，在血液中呈現(xiàn)。

子宮內(nèi)膜癌一般檢查CEA,CA125等標志物。

子宮摘除術：將子宮切除拿出的手術。

化學療法：使用化學藥物攻擊癌細胞的治療

放射線療法：使用高能量放射線攻擊癌細胞的治療。

預后：對病癥的發(fā)展趨勢的預測。