藤田名醫(yī)談心臟瓣膜病的手術(shù)和適應(yīng)癥

尾崎行男

藤田醫(yī)科大學(xué)病院 循環(huán)器內(nèi)科教授

瓣膜性心臟病的手術(shù)方法包括以“瓣膜形成術(shù)”修復(fù)損壞的瓣膜形態(tài)和以“瓣膜置換術(shù)”替換人工瓣膜。 此外，可以進(jìn)行心臟瓣膜瓣膜病變手術(shù)，這種手術(shù)主要是通過用小傷口打開胸部來完成的。我們向心血管外科主任福田博士詢問了關(guān)于 心臟 瓣膜病的外科手術(shù)方法和適應(yīng)性的問題。

心臟瓣膜病從診斷到治療

第1步聽診

在檢查心臟瓣膜病時(shí)，首先我們通過聽診來檢查心理噪音。 如果您患有心臟瓣膜疾病，您可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。 此外，通過僅僅聽診，可以通過“聽到心靈噪音的地方和時(shí)間(心臟收縮或心臟舒張)”粗略地估計(jì)哪個(gè)異常發(fā)生在哪個(gè)閥門中。

第2步心臟超聲檢查

如果通過聽診確認(rèn)心臟雜音，請(qǐng)通過心臟超聲檢查(超聲心動(dòng)圖)檢查心臟狀態(tài)。 在心臟超聲檢查中，您可以檢查心臟瓣膜病的嚴(yán)重程度和心臟的運(yùn)動(dòng)(泵功能將血液輸送到全身)。 然后，根據(jù)通過心臟超聲檢查獲得的信息，我們將決定手術(shù)的適應(yīng)性。

瓣膜性心臟病的手術(shù)類型

在心臟瓣膜病的情況下，我們進(jìn)行手術(shù)治療更糟的瓣膜。 手術(shù)方法是“瓣膜成形術(shù)”和“瓣膜置換術(shù)”。

<心臟瓣膜病的手術(shù)方法>

瓣膜成形術(shù) ......在保留患者自身瓣膜的同時(shí)，恢復(fù)瓣膜及其周圍結(jié)構(gòu)的形狀

瓣膜置換手術(shù) ...取出較差的瓣膜并用人工瓣膜更換

各種瓣膜成形術(shù)方法

瓣膜成形術(shù)通常用于二尖瓣關(guān)閉不全。 因此，在這里我們主要解釋二尖瓣關(guān)閉不全的瓣膜成形術(shù)。瓣膜成形術(shù)有多種方法，手術(shù)方法將根據(jù)二尖瓣的哪個(gè)部分異常而決定。 瓣膜成形術(shù)主要使用以下三種方法。

人工肌腱弦的移植

瓣尖切除

人工瓣膜環(huán)的置入

人工肌腱弦的移植

二尖瓣通常不僅通過瓣膜的運(yùn)動(dòng)而且通過支撐瓣膜的腱索和其乳頭肌的組合運(yùn)動(dòng)起作用。 因此，如果肌腱弦由于老化等而被撕裂或拉伸，則二尖瓣將不會(huì)完全閉合并且將發(fā)生血液反流。因此，當(dāng)腱索異常并且患有二尖瓣功能不全時(shí)，我們將進(jìn)行人造腱索的移植操作并重新連接瓣膜和乳頭肌。

瓣尖切除

在二尖瓣關(guān)閉不全的案例中，一些瓣膜可能因?yàn)榘昴ね嘶灰瞥谶@種情況下，取下異常瓣膜，拆開小葉，然后縫合切開的部分。

人工瓣膜環(huán)的置入

由于二尖瓣功能不全導(dǎo)致血液流回左心房，隨著左心房穩(wěn)定增長(zhǎng)，瓣膜環(huán)(瓣環(huán))也會(huì)擴(kuò)散。 因此，將環(huán)(人工瓣膜環(huán))連接到瓣膜環(huán)部分并緊緊收縮擴(kuò)張的瓣環(huán)以校正尺寸。 另外，作為一般規(guī)則，所有瓣膜成形術(shù)都附著環(huán)。

瓣膜置換手術(shù)的方法

人工瓣膜有機(jī)械閥和生物閥

瓣膜置換手術(shù)是用人工瓣膜取代瓣膜較差瓣膜的外科手術(shù)，有兩種類型的人工瓣膜，即“機(jī)械瓣膜”和“生物瓣膜”。 機(jī)械閥門由金屬制成，生物閥門由牛和豬的生物組織制成。

機(jī)械瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)

機(jī)械閥的優(yōu)點(diǎn)是耐用性極佳，但另一方面，機(jī)械瓣膜容易發(fā)生血栓形成，因此缺點(diǎn)是您必須繼續(xù)使用抗凝血?jiǎng)?此外，為了確定抗凝血?jiǎng)┑挠行裕覀冞€需要每月進(jìn)行一次檢查。 除此之外，如果你服用抗凝藥物，也有容易出血的風(fēng)險(xiǎn)。

生物瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)

生物瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是不需要在余生中繼續(xù)使用抗凝血?jiǎng)Ｈ秉c(diǎn)是耐久性不如機(jī)械閥。 根據(jù)接受手術(shù)的人的年齡，通常情況是在手術(shù)后約10 至 15年逐漸斷裂，在這種情況下需要進(jìn)行手術(shù)以用新的人工瓣膜替換它。

一般來說，生物瓣膜適合老年人，機(jī)械瓣膜適合年輕人

使用哪種瓣膜是與患者協(xié)商后決定的，但一般來說，老年人使用生物瓣膜，年輕人使用機(jī)械瓣膜。老年人使用生物瓣膜的原因是沒有必要繼續(xù)服用抗凝血?jiǎng)?正如我之前提到的，抗凝血?jiǎng)┯谐鲅娘L(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于老年人使用需要服用抗凝血藥物的機(jī)械瓣膜是不可取的，因?yàn)槌鲅蝗菀淄Ｖ箍赡軐?dǎo)致危及生命的情況。 但是，如果您正在用抗凝藥物，如心律失常治療，可以選擇機(jī)械瓣膜。

我們?yōu)槟贻p人使用機(jī)械閥的原因是它們具有出色的耐用性。由于生物瓣膜的耐久性約為10 至 15年，因生物瓣膜的退化導(dǎo)致的再次手術(shù)對(duì)于手術(shù)后具有長(zhǎng)壽命的年輕人來說是沉重的負(fù)擔(dān)。 因此，通常對(duì)年輕人使用機(jī)械閥。

如何選擇瓣膜成形術(shù)和瓣膜置換術(shù)?

在考慮心臟瓣膜疾病的類型和患者的狀況的同時(shí)，決定實(shí)施哪種手術(shù)方式， 但一般來說，通常選擇如下。

瓣膜置換手術(shù)

主動(dòng)脈瓣 / 二尖瓣狹窄

在主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄中，瓣膜通常較硬，因此幾乎不可能使用患者自己的瓣膜進(jìn)行瓣膜成形術(shù)。 因此，通常對(duì)狹窄患者進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)。但是，我們會(huì)盡量為年輕患者進(jìn)行瓣膜成形術(shù)， 特別是在風(fēng)濕熱引起的二尖瓣狹窄的情況下。 由于日本這類患者很少，因此二尖瓣狹窄的瓣膜成形術(shù)并不多，但這些病例在東南亞和其他地方都很多。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全很難進(jìn)行瓣膜成形術(shù)，通常進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)。正如我前面提到的，瓣膜成形術(shù)將根據(jù)瓣膜的異常改變方法進(jìn)行手術(shù)。 對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全，通常不清楚血液回流的原因，因此不太適合瓣膜成形術(shù)。

此外，在二尖瓣成形術(shù)過程中，可以進(jìn)行回流測(cè)試，但主動(dòng)脈瓣你不能這樣做。 因此，必需通過術(shù)后超聲檢查評(píng)估反流，如果沒有看到改善則要再次手術(shù)。

由于這些原因，我們將基本上進(jìn)行主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣膜置換手術(shù)。 一些醫(yī)院積極通過瓣膜成形術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，但都沒有長(zhǎng)期的手術(shù)結(jié)果，尚未普遍(截至2018年6月)。

二尖瓣關(guān)閉不全的瓣膜成形術(shù)

在二尖瓣關(guān)閉不全的病例中，瓣膜成形術(shù)通常是手術(shù)的首選。 這是因?yàn)榘昴こ尚涡g(shù)比瓣膜置換術(shù)具有更好的預(yù)后。 在瓣膜置換手術(shù)中，切除支撐二尖瓣的腱索和乳頭肌，被認(rèn)為會(huì)影響生命預(yù)后，導(dǎo)致心臟的收縮力降低。 因此，如果您屬于可以進(jìn)行瓣膜成形術(shù)的情況，請(qǐng)盡量選擇瓣膜成形術(shù)。

最小侵入的心臟瓣膜疾病手術(shù)

在過去的心臟手術(shù)中，通過正中胸骨切口是常見的手術(shù)方式。 近年來對(duì)于瓣膜性心臟病的微創(chuàng)手術(shù)已成為可能，并且對(duì)患者的身體和精神狀況的負(fù)擔(dān)減輕很多，例如MICS(微創(chuàng)心臟手術(shù))和TAVI(經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù))。

MICS(微創(chuàng)心臟手術(shù))

微創(chuàng)心臟手術(shù)(MICS)是指用切口進(jìn)行的心臟手術(shù)。MICS的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)并發(fā)癥很少(手術(shù)引起的其他癥狀)。 中線胸骨切開術(shù)是一種傳統(tǒng)的胸廓切開手術(shù)，有發(fā)生縱隔炎的風(fēng)險(xiǎn)(胸骨感染細(xì)菌等并引起炎癥)，但MICS并沒有切開胸骨所以縱隔炎風(fēng)險(xiǎn)很小。

此外，MICS的住院期短于傳統(tǒng)開胸術(shù)是一個(gè)很大的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)樾g(shù)后恢復(fù)很快。

TAVI(經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù))

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)是主動(dòng)脈瓣狹窄專用的導(dǎo)管進(jìn)行的瓣膜置換手術(shù)。

TAVI通過將導(dǎo)管經(jīng)過大腿底部的血管或肋骨之間的小切口將人工瓣膜置入到主動(dòng)脈瓣中。 手術(shù)在約1小時(shí)內(nèi)完成，住院時(shí)間短，減輕了手術(shù)后身心負(fù)擔(dān)。

作為比較新的手術(shù)方式，可以實(shí)施的醫(yī)院有限，但是這種手術(shù)已經(jīng)逐漸擴(kuò)展到更多醫(yī)院，特別有利用因年齡而放棄手術(shù)的老年患者。

堅(jiān)持做康復(fù)

心臟瓣膜病的患者，由于長(zhǎng)期的心臟衰竭癥狀，導(dǎo)致心臟的泵功能降低，全身肌肉力量的下降，還有就是營養(yǎng)狀況可能變得比較差。 因此，在手術(shù)后，心臟功能的康復(fù)和全身肌肉力量的恢復(fù)，以及營養(yǎng)狀況的管理是非常重要的。

即使您通過成功的手術(shù)治愈瓣膜病，但如果您沒有正確地進(jìn)行康復(fù)治療，心臟的功能一旦下降就不會(huì)恢復(fù)到原來的狀態(tài)。 出于這個(gè)原因，我們應(yīng)該盡可能地繼續(xù)鍛煉。我認(rèn)為術(shù)后康復(fù)是在心臟瓣膜疾病手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行的，所以讓我們應(yīng)該繼續(xù)咨詢醫(yī)生。

不要忘記定期檢查和服藥

即使在瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換手術(shù)后，您也應(yīng)定期檢查瓣膜是否正常工作并定期檢查。 繼續(xù)服用處方藥也很重要， 特別是使用機(jī)械瓣膜置換的患者必須在其余生中繼續(xù)服用抗凝血?jiǎng)捶每鼓幬锟赡軐?dǎo)致血栓形成，并可能導(dǎo)致腦梗塞等，所以我希望您給予足夠的重視。