特別報(bào)道|何時停止化療

東京女子醫(yī)科大學(xué)癌癥中心主任

《日本就醫(yī)網(wǎng)》持續(xù)披露日本醫(yī)療的領(lǐng)先醫(yī)療技術(shù)和理念

化療是雙刃劍

藥物是我們恢復(fù)、保持、提高健康的輔助物品。鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，解熱劑降低體溫，化療藥物發(fā)揮抗癌效果。但是單獨(dú)使用化療的療效最多30-40%，多數(shù)情況沒有療效是化療的一大特性。使用有效率(※1)10%、20%的化療藥物，對于有效的患者來說效率是100%，阻止癌細(xì)胞的增殖。對于化療無效的患者來說，使用藥物不但無法受益，反而起到毒藥的效果。

近些年，人們開發(fā)了很多新的化療藥物，整體數(shù)據(jù)顯示治療癌癥的成績的確提高了。而對于個體患者只有使用了這些藥物才知道是否有效。開始化療時，必須充分說明這些，讓患者完全理解化療藥物的性質(zhì)。

※1 化療藥物藥物的有效率評價：腫瘤完全消失“完全奏效=CR”，腫瘤縮小30%以上“部分奏效=PR”，腫瘤大小維持不“變疾病穩(wěn)=SD”，腫瘤增大20%以上“疾病進(jìn)展=PD”。

何時停止化療

對于不可切除或者復(fù)發(fā)的實(shí)體瘤癌癥，化療是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是總有無法繼續(xù)下去的時候。

癌癥的來勢兇猛，沒有化療藥物可用時，或者患者的全身狀態(tài)惡化，不能再持續(xù)化療時，我們必須停止化療。

癌癥的惡化表現(xiàn)為臟器損傷。比如，患者肝臟轉(zhuǎn)移并發(fā)生肝功能損傷，發(fā)生腸梗阻時，可用的化療藥物就非常有限。肝功能代謝(※2)和腎功能排泄(※3)的化療藥物，無法在發(fā)生了肝腎功能障礙的患者上使用。腸梗阻的患者不能使用腸道排泄的藥物。

評價癌癥患者的全身狀態(tài)時國際上常用PS標(biāo)準(zhǔn)，身體狀態(tài)分為0-4的5個階段，顯示患者日常生活受限程度。數(shù)字越大意味著狀態(tài)越差。

0：對活動沒有任何影響，與發(fā)病前的日常生活一樣自如。

1：機(jī)體的劇烈活動受限，但是可以步行，可以完成日常家務(wù)勞動。

2：可以步行，能自理生活，但是不能勞動或工作。白天臥床時間低于50%。

3：不能自理生活。白天臥床時間超過50%。

4：完全不能活動，生活無法自理。完全臥床。

大多數(shù)臨床試驗(yàn)要求患者全身狀態(tài)在PS2以下才能參加。對于PS3以上的患者，即使有可用的化療藥物，也要謹(jǐn)慎使用。

當(dāng)患者主動要求不再使用化療藥物時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該停止化療。有些患者看到其他患者的治療經(jīng)歷，認(rèn)識到化療的局限性，對化療沒有任何期待，本身就拒絕化療。

也有一部分患者，看到化療的強(qiáng)烈副作用以及對經(jīng)濟(jì)造成損失，使患者生活質(zhì)量下降，預(yù)判生存期后，拒絕化療的。

是否化療，受到患者的人生觀、治療意愿的影響。

※2、※3 藥物從機(jī)體內(nèi)消失的路徑分為肝臟代謝和腎臟排泄。肝臟代謝的藥物在肝功能低下時代謝受限，藥物將存積，腎臟排泄的藥物在腎臟功能低下時很難排泄，也發(fā)生體內(nèi)存積。

治療指南的加減治療

癌癥的治療一般在治療指南的框架下進(jìn)行。治療指南是根據(jù)患者病情制定的廣泛性的最低標(biāo)準(zhǔn)和方針。指南并不能針對不同患者的具體情況提供治療方案。

實(shí)際上，患者的性別、年齡、家庭情況、價值觀都不同。在我們醫(yī)院住院的東京患者與北海道患者就有很大的不同，人生觀不同，需求也不同。我們醫(yī)院不能以治療指南為標(biāo)準(zhǔn)，向患者提供千篇一律的治療方案。

10個癌癥患者就有10種治療方法，以治療指南為基礎(chǔ)，為每位患者提供量身定制的方案才是我們醫(yī)生該做的。

因?yàn)闊o法忍受化療的副作用要求減少藥物劑量的患者為數(shù)不少。按照標(biāo)準(zhǔn)劑量的80%控制副作用使藥物治療得以持續(xù)的例子很多。其中，部分患者減量至50%后化療仍然有效。但是減量也可能造成治療無效或縮短生命期，必須事先向患者事先說明。當(dāng)減量化療藥物治療無效，而不能再投放更大劑量的“毒藥”時，應(yīng)該停止化療。停藥后腫瘤可能進(jìn)展。

患者的身體情況不允許繼續(xù)化療時，即使患者要求化療，主治醫(yī)生也不能繼續(xù)治療。此時，患者會很不安，我們停止化療后，可以為患者提供緩解治療，緩解疼痛和精神壓力等，盡可能幫助患者繼續(xù)穩(wěn)定生活。

不得不停止化療后，患者有強(qiáng)烈的治療愿望的，可以選擇其他治療方式，比如免疫治療、粒子線治療等，但是這些不包括在日本的社會醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，需要自費(fèi)。

對于癌癥患者，最需要知道什么狀態(tài)下選擇什么治療方式。患者可以通過日本的第二診療意見(付費(fèi)會診)咨詢專家意見，也可以通過網(wǎng)絡(luò)或電話免費(fèi)咨詢?nèi)毡揪歪t(yī)網(wǎng)的醫(yī)療顧問。

世上沒有“救命稻草”

有時我會勸患者再聽取其他醫(yī)生的意見。通過聽取第二診療意見，甚至第三診療意見，患者更容易理解自己的治療，這種方式更有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。我們需要患者理解世上沒有“救命稻草”。在尋求救命稻草的過程中耽誤時間，會延誤最佳治療時間。

日本人罹患癌癥已經(jīng)到了2：1的時代，患者無所適從，情緒不安。被診斷為癌癥時，必定遭受心理打擊，這時患者自己需要明確什么事應(yīng)該自己做，什么事需要請別人幫助。每個人都向往健康，但是切記健康的主體是自己，自己對自己負(fù)責(zé)。

我一直在對民眾宣講癌癥的知識，但人們對癌癥的了解和知識還是那么貧乏。最近，有的人逐漸接受了關(guān)于癌癥的認(rèn)知啟蒙，我很欣慰，還要繼續(xù)努力。

最近我把宣教工作的對象從成人轉(zhuǎn)為少年兒童，學(xué)校教育中醫(yī)學(xué)教育非常重要，為此，我考取了中小學(xué)教師資質(zhì)，在日本全國的中小學(xué)巡回講課。

癌癥患者的滿足才是根本

原來我是外科醫(yī)生。在東京女子醫(yī)科大學(xué)消化器外科時，科室有150張病床。外科醫(yī)生也需要用內(nèi)窺鏡診斷、手術(shù)、使用化療、查房和跟蹤治療，也許癌癥這種疾病是專門為癌癥醫(yī)生創(chuàng)造的吧，我想照顧好自己看過的所有患者，我喜于從診斷到治療的全過程幫助患者，慶幸自己能參與其中。

我希望與自己看過的每位患者都能長期交往，因此我常對患者說：“你不需要忍耐、不需要當(dāng)好孩子、你對我說什么都可以”。

我理解患者都有一山望著一山高的心理，只能說：掉進(jìn)河里的人如果能抓到一塊大木頭就該一直緊緊地抱住，如果不辨真?zhèn)危艞壌竽绢^去抓一根稻草很可能會淹死。

醫(yī)生的手腳沒有停下的時刻，如果你覺得不滿就該對醫(yī)生說“嘿，你好好為我看病”。患者這樣要求，醫(yī)生的意識可能會逐漸改變。

醫(yī)療的本質(zhì)還是服務(wù)業(yè)。無論醫(yī)院自認(rèn)為自己多偉大，自稱能提供全世界最好的醫(yī)療，當(dāng)患者不認(rèn)同醫(yī)院時那些偉大根本沒有價值。我每天都在自省，今天是否為我的患者提供了令他們滿意的服務(wù)。