日本專家解析如何治療“功能性消化不良”
功能性消化不良，就是大家平時(shí)經(jīng)常說的“消化不良”，(functional dyspepsia，F(xiàn)D。以下我們簡稱為FD)。通俗地說就是，沒有消化器官病變，但經(jīng)常出現(xiàn)上腹部疼痛，吃一點(diǎn)點(diǎn)東西就感覺肚子飽脹，還可能伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。
FD是可能發(fā)生于所有人群的常見疾病，特別常見于老年人和本身有慢性疾病的群體。醫(yī)學(xué)尚未解明FD的真正原因，即原因不明。這就是為啥去醫(yī)院檢查也查不出個(gè)啥的原因。目前，醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為FD除了有生理因素，還有心理因素。最新發(fā)現(xiàn)其與肝功能異常、過敏以及腸道菌群紊亂也有關(guān)系。
如何確診是FD?
目前日本醫(yī)學(xué)界將其定義為：以上腹部為主出現(xiàn)慢性腹部癥狀的疾病，如上腹疼痛和胃部不適，但沒有任何引起癥狀的器質(zhì)性、全身性或代謝性疾病。
羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)為：有以下四種不適癥狀中的一種或多種(餐前飽脹、餐后飽脹、上腹痛、上腹灼痛)，且該癥狀出現(xiàn)于6個(gè)月前并至少持續(xù)了3個(gè)月。
而實(shí)際上FD患者除了上述癥狀以外，可能同時(shí)合并有幽門螺旋桿菌感染、食管返流、過敏性腸炎、便秘等疾病，這些都會(huì)增加診斷的難度。
日本兵庫縣川西市立綜合醫(yī)療中心主席
三輪洋人博士
日本川西市綜合醫(yī)療中心的三輪博士指出，F(xiàn)D需要盡早診斷并開始治療。當(dāng)病人出現(xiàn)心口(上腹部)痛或胃脹等不舒服的腹部癥狀時(shí)，如果醫(yī)生沒有診斷出FD，也沒有提供足夠治療的話，癥狀可能不僅得不到改善，甚至?xí)訃?yán)重。
~內(nèi)鏡檢查并非必須~
~無器質(zhì)性病變即可開始FD治療~
最新的2021年FD治療指南指出，內(nèi)鏡檢查不是診斷的必須內(nèi)容。指南還指出，F(xiàn)D的診斷和治療應(yīng)基于對患者的癥狀、年齡、病史、是否有幽門螺桿菌感染和既往檢查史的綜合評估。作為指南制定委員會(huì)主席的三輪博士呼吁：當(dāng)患者無器質(zhì)性病變，而持續(xù)心口疼痛和胃部不適時(shí)，應(yīng)被診斷為FD。
當(dāng)然，這并不意味著完全不需要內(nèi)鏡檢查。
當(dāng)疑似FD時(shí)，第一步要進(jìn)行問診和抽血，以排除器質(zhì)性病變。如無器質(zhì)性疾病，則按FD開始治療。當(dāng)疑似有器質(zhì)性病變時(shí)，則需要進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查，以確認(rèn)是否存在潰瘍或腫瘤。
不僅日本的指南不要求對所有疑似FD患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，在2022年7月修訂的英國指南中也明確指出，"從成本效益的角度來看，大多數(shù)患者不需要立即進(jìn)行內(nèi)鏡檢查"。但“對于55歲及以上體重減輕的患者或40歲及以上的胃癌高危地區(qū)的患者，以及有胃食管癌家族史的患者，應(yīng)考慮在兩周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查‘’。
當(dāng)被診斷為FD時(shí)，除了給予相應(yīng)的治療，日本規(guī)定醫(yī)生還應(yīng)通過問診和檢查確認(rèn)其他“警示癥狀”。因?yàn)镕D癥狀背后很可能隱藏著其他疾病，甚至是重大疾病。
這些“警示癥狀”有8個(gè)：
1)是否是新發(fā)癥狀;
2)是否伴隨體重減少;
3)是否出現(xiàn)反復(fù)嘔吐;
4)是否有出血;
5)是否有吞咽困難、吞咽疼痛;
6)是否有腹部腫瘤;
7)是否有發(fā)熱;
8)是否有食管癌、胃癌家族史。
胃鏡檢查不屬于必檢項(xiàng)目，是否實(shí)施由醫(yī)生決定。
總之，醫(yī)生要考慮眾多因素才能做FD診斷。
那么，診斷FD后怎么治療呢?
答：藥物治療。
推薦進(jìn)行多機(jī)制、多藥治療，因?yàn)槁?lián)合不同作用機(jī)制的藥物越多，治療效果越好。藥物治療的時(shí)間為1~2個(gè)月，時(shí)間過長會(huì)出現(xiàn)耐藥。而藥物治療改善癥狀后，約有1/5的人仍然會(huì)復(fù)發(fā)。
以往由于缺乏證據(jù)支持，F(xiàn)D在選擇合適的治療藥物時(shí)很費(fèi)勁。最新的指南根據(jù)近年來報(bào)道的眾多研究結(jié)果對治療藥物進(jìn)行了審查，并將其分為強(qiáng)烈推薦并應(yīng)優(yōu)先使用的 "首選藥物 "和今后可能使用的 "二線藥物"。
日本愛知醫(yī)科大學(xué)消化道內(nèi)科
春日井-邦夫教授
同為指南制定委員的春日井教授解說到："我經(jīng)常聯(lián)合使用具有一種以上作用機(jī)制的藥物。因?yàn)闊o論使用哪種藥物，都會(huì)在一定程度上改善癥狀。我也會(huì)從一種作用機(jī)制的藥物開始治療。如果效果不夠，就換成另一種作用機(jī)制的藥物，或者添加中藥。指南指出，判斷治療耐藥性的準(zhǔn)則大約是4-8周。患者也需要明白，在治療FD這種慢性疾病時(shí)，治療藥物不可能像退燒藥那樣迅速起效。‘’
首選藥物組合：
PPI(質(zhì)子泵藥物)、Acotiamide(通過抑制膽堿脂酶來調(diào)節(jié)消化道動(dòng)力)、六君子湯(中國漢方，日本生產(chǎn)的中藥沖劑，用于治療多種消化癥狀)。
*PPI是首選的抑制胃酸藥物，但不限于PPI，組胺 H2 受體拮抗劑，P-CAB(鉀離子競爭性酸阻滯劑)也可以使用。調(diào)節(jié)消化道動(dòng)力藥物還有血清素 5-HT4 激動(dòng)劑(如莫沙比利)、多巴胺受體拮抗劑(如甲氧氯普胺)。
*Acotiamide：中文名阿考替胺，2013年日本上市的世界上首個(gè)FD治療藥，被批準(zhǔn)用于治療FD引起的餐后飽脹、上腹脹、早飽。
首選藥物治療失敗后，二線藥物組合：
抗焦慮抗抑郁藥物，Acotiamide以外的改善消化道動(dòng)力的藥物(如莫沙比利)、其他中成藥。
兩位教授希望患者們能夠理解關(guān)于FD的2點(diǎn)：
1)長期的腹部不適不全是由胃部的器質(zhì)性變化引起，也可能由功能性失調(diào)而導(dǎo)致。
2)雖然FD不會(huì)馬上改善，但也不會(huì)馬上惡化。如果患者能夠耐心服藥，癥狀應(yīng)該會(huì)一點(diǎn)一點(diǎn)逐漸改善。所以不要緊張，放輕松，把眼光放長遠(yuǎn)。
最后，兩位教授也提醒醫(yī)生們：FD的病因與壓力、周圍環(huán)境、生活方式等眾多因素有關(guān)。獲得患者的信任，建立良好的信任關(guān)系對患者的治療和康復(fù)非常重要。